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Solicitud de asistencia Financiera

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Solicitud de asistencia Financiera

La solicitud debe estar acompañada por un comprobante de identificación, comprobante de ingresos y comprobante de bienes. Proporcione copias de todos los documentos solicitados. No envíe los documentos originales ya que no serán devueltos.

Sección I: Información personal

  1. Nombre del paciente: (Apellido, nombre, inicial)

  1. Número de seguridad social:

_________ - ________ - _______


  1. Fecha de solicitud:

(Mes/Día/Año)

  1. Fecha inicial del servicio:

(Mes/Día/Año)

  1. Fecha solicitada del servicio:

(Mes/Día/Año)


  1. Domicilio del paciente:


  1. Número de teléfono:

(____) _______ - _________


  1. Ciudad, estado, código postal:


  1. Tamaño de la familia:*


  1. Ciudadanía estadounidense:


Sí No Pendiente

  1. Comprobante de residencia de 3 meses en el estado de ___________

Sí No

  1. Nombre del garante (si no es el paciente)




Sección II: Criterios sobre los bienes

  1. Bienes individuales: ______________________________________________

  2. Bienes familiares: ______________________________________________

  3. Los bienes incluyen:

  1. Efectivo ______________________________________________

  2. Cajas de ahorro ______________________________________________

  3. Cuentas corriente _____________________________________________

  4. Certificados de depósito / Cuenta de retiro individual (IRA) __________

  5. Participación inmobiliaria _______________________________________

(diferente a la residencia primaria)

  1. Otros bienes ________________________________________________

(letras del Tesoro, bonos negociables, acciones/bonos corporativos)

  1. Total _________________________________________________

*El tamaño de la familia incluye: uno mismo, cónyuge y niños menores. Una mujer embarazada cuenta como dos miembros de la familia.

Asistencia para cuidados de caridad


DECLARACIÓN DE DESAMPARO


Yo, ____________________, el abajofirmante, declaro el hecho de que no tengo vivienda desde el _____/_____/_______. Además, afirmo que mi situación de vida es la siguiente:

Certifico que:

______ Soy un adulto soltero sin niños a cargo.

______ No soy asalariado, no presento una declaración sobre ingresos ni nadie me reclama como dependiente en ninguna declaración sobre ingresos.

______ No recibo ayuda, ingresos o beneficios ni tengo bienes ni cobertura de salud.

______ No tengo ninguna identificación en mi poder y no tengo acceso a garantizar ninguna forma de identificación.

Certifico que:

______ Estoy casado, aunque hemos vivido separados y alejados desde el ___/___/___.

______ Desde la separación de mi cónyuge, no he tenido ninguna obligación financiera, ni tenemos bienes.

______ Debido a que no soy asalariado, no presento una declaración sobre ingresos.

______ No tengo hijos a cargo.

______ No recibo ayuda, ingresos o beneficios ni tengo bienes ni cobertura de salud.

______ No tengo ninguna identificación en mi poder y no tengo acceso a garantizar ninguna forma de identificación.



Esta información es fiel y precisa a mi leal saber y entender.



____________________________________ _____________________________

Firma Fecha

____________________________________ _____________________________

Cuidados de caridad – Declaración de desamparo

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Cuidados de caridad – Solicitud de asistencia

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