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Solicitud de plaza en el programa de vacaciones para mayores (Temporada 2013/2014) salidas desde londres

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APPLICATION FOR EU/EEA FORM E121

 

P a g e

 | 

 

Are you in receipt of a state pension from the UK or another EU/EEA State          Yes    







             No  





 

If yes please indicate which state:  

 

Austria     

Belgium   

Bulgaria   

Croatia   

Cyprus    Czech Republic   

Denmark   

Estonia   

Finland   

France    Germany   

Greece   

Hungary   

Slovenia   

Italy   

Latvia   

Lithuania 

Luxembourg   

Malta  Netherlands   

Poland   

Portugal   

Romania 

Slovakia   

Iceland  

Norway    Liechtenstein   Switzerland  

Spain   

Sweden   

UK   

 

 

 

 

 

 

If you answer Yes to the above question, please give details of the number of years worked in each state. 

……………………………………………………………………………………………………………………………… 

……………………………………………………………………………………………………………………………… 

 

 

D

D

E

E

P

P

E

E

N

N

D

D

A

A

N

N

T

T

S

S

 

 

S

S

E

E

C

C

T

T

I

I

O

O

N

N

 

 

 

Is this application in respect of a spouse/partner or any other dependent family member residing with you in other 

state?        

YES   







        NO  





 

 

If YES 







 PLEASE COMPLETE THE SECTION BELOW: 

 

Relationship to the applicant: _________________________________________________________________________ 

 

Full Name: ________________________________________________________________________________________ 

 

Maiden Name: _____________________________________________________________________________________ 

 

*Date of Birth:  

 

 

 

*PPS Number:                                                                                                                 

 

D  M  M  Y 

Y  Y  Y 

     

 

Medical Card/GP Visit card number) __________________________________________________________________________ 

 

                                                          Month             Year 

Medical Card Expire date:   

 

 

 

 

I declare that the information given by me on this form is to the best of my knowledge and belief correct. 

 

I agree to immediately report to the HSE Overseas Section any changes in my circumstances or contact details. 

 

 

     Signed:  _________________________________________________________________________ 

APPLICANT SIGNATURE HERE 

 

*Return completed application by Post to: 

Health Service Executive,  Overseas Department, 1st Floor,  

Room 1A, Stewarts Hospital-Main  Building, Mill Lane, Palmerstown, Dublin 20

N  N  N  N  N  N  N  L  L 



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