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Solicitud de prestaciones por defunción del mutualista tipo de prestacióN

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                  SOLICITUD DE PRESTACIONES POR DEFUNCIÓN DEL MUTUALISTA 

TIPO DE PRESTACIÓN 

 

Estas prestaciones sólo podrán solicitarse si el fallecido tenía reconocida pensión del Fondo Especial o si, al momento del fallecimiento, estaba afiliado a alguna 

de las Mutualidades que las tuvieran establecidas (ver última página), y se encontraba al corriente en la cotización específica a la misma, diferente a la cotización 

general a MUFACE.  

La prestación de Subsidios a la Defunción sólo puede ser solicitada si concurren las circunstancias siguientes:  

a) Que se trate de las Mutualidades que la tuvieran establecida (ver última página).  

b) Que el mutualista no hubiera pertenecido a MUFACE o, que habiendo pertenecido a ella, el importe del Subsidio de Defunción de la misma sea inferior al de 

esta prestación en la Mutualidad de que se trate.  

Marque con “X” la/s cuadrícula/s que proceda/n, con independencia de que se trate de una o más Mutualidades.  

1

 

       Pensión de Viudedad                                 Pensión/es de Orfandad                            Pensión a favor de los Padres 

       Subsidios a la Defunción                           Mesadas o Mensualidades                        Pensión a favor de otros familiares  

Número de afiliación a MUFACE o Seg.Soc  

DATOS DEL CAUSANTE

 

Número de Identificación Fiscal  

Apellidos 

 

 Nombre  

Situación en la fecha  de fallecimiento

  

          En activo                          Jubilado  

2

 

Cuerpo o Escala a la que perteneció  

 

Fecha de nacimiento  

Fecha de fallecimiento  

DATOS DEL BENEFICIARIO DE LAS PRESTACIONES 

(EXCEPTO PENSIONES DE ORFANDAD) 

 

3.1 

 

Apellidos  

Nombre  

Número  Identificación Fiscal  

Domicilio : calle y número  

Código Postal y Localidad  

Provincia  

Fecha de nacimiento  

Relación de parentesco con el causante  

Sexo               V              M  

Estado civil  

Teléfono  

3

 

Si desea recibir información sobre la tramitación de esta solicitud, indíquenos por favor su dirección de correo electrónico:          

_________________@___________________  

 

DATOS DE LOS BENEFICIARIOS DE LAS PENSIONES DE ORFANDAD 

 

4.1 

 

Apellidos  

Nombre  

Número Identificación Fiscal  

Domicilio : calle y número  

Código postal y Localidad  

Provincia  

Teléfono  

Si desea recibir información sobre la tramitación de esta solicitud, indíquenos por favor su dirección de correo electrónico:          

_________________@___________________ 

 

Fecha de nacimiento  

Ejerce actividad laboral  SÍ             NO

Incapacitado   SÍ           NO                

Estado civil  

4.2 

 

Apellidos  

Nombre  

Número Identificación Fiscal  

Domicilio : calle y número  

Código Postal y Localidad  

Provincia  

Teléfono  

Si desea recibir información sobre la tramitación de esta solicitud, indíquenos por favor su dirección de correo electrónico:          

_________________@___________________ 

 

Fecha de nacimiento  

Ejerce actividad laboral   SÍ NO  NO              

Incapacitado    SÍ          NO                                       Estado civil  

4.3 

 

Apellidos  

Nombre  

Número Identificación Fiscal  

Domicilio : calle y número  

Código Postal y Localidad  

Provincia  

Teléfono  

Si desea recibir información sobre la tramitación de esta solicitud, indíquenos por favor su dirección de correo electrónico:          

_________________@___________________ 

 

Fecha de nacimiento  

Ejerce actividad laboral   SÍ NO   NO 

Incapacitado   SÍ         NO     

        Estado civil  

4.4 

 

Apellidos  

Nombre  

Número Identificación Fiscal  

Domicilio : calle y número  

Código Postal y Localidad  

Provincia  

Teléfono  

Si desea recibir información sobre la tramitación de esta solicitud, indíquenos por favor su dirección de correo electrónico:          

_________________@___________________ 

 

4

 

Fecha de nacimiento  

Ejerce actividad laboral    SÍ          NO                

     Incapacitado SÍ           NO  

Estado civil  

DATOS DEL PERCEPTOR DE LA PENSIÓN DE ORFANDAD, CUANDO NO PUEDA SER EL HUÉRFANO 

 

Apellidos  

Nombre  

Número Identificación Fiscal  

Teléfono 

5

 

Si desea recibir información sobre la tramitación de esta solicitud, indíquenos por favor su dirección de correo electrónico:          

_________________@___________________

 

 

FONDO ESPECIAL 

 

 

REGISTRO DE PRESENTACIÓN 

 

REGISTRO DE ENTRADA EN MUFACE 

 

CÓDIGO DEL EXPEDIENTE (A consignar 

por Servicios Centrales) 

 

 

 

EJ

EMPLA

R

 P

A

RA

 MUFACE

 

 

DPS-5

02.

(0

6/1

8)

 

¡Atención!. Este formulario puede ser cumplimentado electrónicamente e impreso para su entrega oficial. Para rellenar un campo, situe el puntero del ratón en el espacio correspondiente de 

la pág. 1 y aparecerá relleno en las demás págs. Una vez haya cumplimentado el impreso, imprimalo para proceder posteriormente a su entrega.

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