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Solicitud de servicio de agua / cloaca agua cloaca

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SOLICITUD DE SERVICIO DE AGUA / CLOACA     

 

 AGUA               CLOACA

 

  

 Departamento 

 

 

Actuación N°  

 

 

 

 

 

MENDOZA,            de                         de   20__ 

 

 

Señor Presidente de AySAM. S.A.  

 

 

 

El que suscribe ___________________________________________________ 

en su carácter de ______________________________________________________________ 

_______________________________________________________________ documento de identidad N° 

_____________domicilio en ____________________________ Tel .___________, solicita  a Ud.  El 

CERTIFICADO DE FACTIBILIDAD  para el sector detallado en el Plano Adjunto. 

 

 

 

Deja constancia que las instalaciones, equipos y terrenos necesarios y aquellas obras que 

AySAM SA  impusiera con carácter de ‘’ ejecución obligatoria ‘’, serán financiados por su cuenta, bajo el 

Régimen de OBRAS POR CUENTA DE TERCEROS DE AySAM S.A., vigente y  ulteriormente DONADAS  

lisa y llanamente, sin cargos y libre de todo gravamen a la Provincia de Mendoza para su concesión a AySAM 

SA para la prestación del servicio, reconociendo que serán PATRIMONIO  de la misma a partir de la fecha de 

su HABILITACIÓN OFICIAL.  Asimismo, hará expresa renuncia  a los reintegros que  le pudieren 

corresponder en cualquier concepto por el costo de las instalaciones. Todo ello impuesto con carácter 

‘’OBLIGATORIO ‘’  por AySAM SA, para poder acceder a la ejecución de estos trabajos.  

 

 

 

Los gastos y tramites de escrituración por las afectaciones a otras propiedades, servidumbres 

emergentes del presente pedido, serán también a su cuenta y riesgo. 

 

Para la gestión de: Factibilidad,  Proyectos y Ejecución de las obras propongo: ( tachar lo que no 

corresponda )  

Profesional/es. _____________________________Mat. N° ___________________________     

DNI Nº: ________________________________E-mail:_____________________________________  

Domicilio _____________________________________ 

Teléfono _________________ 

________________________ 

________________________ 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

__________________________________

     

__________________________________

   

 

 

Firma del Profesional

 

 

 

            

Firma del  Solicitante 

 

 

 


 

1°) - PROYECTO  PREVISTO: 

 

 

 

Ampliación de redes dentro del Area Servida por AySAM SA 

 

 

Ampliación de redes dentro del Area de Expansión  de  AySAM SA 

 

 Ampliación de Redes en Area Remanente Próxima a AySAM SA 

 

2°)  - El PROYECTO BENEFICIARÁ A:  

 

 

 

Lotes 

 Viviendas Unifamiliares 

 Propiedad Horizontal: 

 Fraccionamiento 

 

 

Financiados por IPV         

 Otros__________________________________ 

 

 

 

Número Conexiones solicitadas:  

 

 

 

 

Numero de Usuarios a servir:  

 

-

 

Breve descripción de las características del Proyecto Habitacional: …………………….. 

……………………………………………………………………………………………………. 

-

 

Demanda escalonada en el tiempo discriminada por mes y año: ………………………… 

…………………………………………………………………………………………………….. 

-

 

Tipificación (Zonal)  …………………………………………………………………………….. 

 

4°) -  DOCUMENTACIÓN  COMPLEMENTARIA: 

a)  Plano de Mensura 

b)  Proyecto de Loteo 

 

c)   Escritura de la Propiedad 

 

d)   Ultima factura de suministro agua potable (para el caso de cloacas) 

e) ____________________________________________________________________ 

 

Datos Complementarios 

 

Numero de Cuenta de 

AySAM SA

 ____________________________ 

Nomenclatura Catastral  N° __________________________________ 

-  

Padrón Territorial o Rentas N° ________________________________ 

Padrón Municipal N° ________________________________________ 

- Fracción:

 

_________________________________________________

 

 

Los datos consignados precedentemente tienen el carácter de ‘’declaración jurada’’ 

 

 

 

 

 

 

 

__________________________________

       

__________________________________

   

 

 

Firma del Profesional

 

 

 

            

Firma del  Solicitante

 

 

 

 


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