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Solicitud de Termalismo del Imserso. Temporada 2018

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ANTES DE CUMPLIMENTAR LA SOLICITUD, LEA CON DETENIMIENTO LAS INSTRUCCIONES

 

1. DATOS DE LA PERSONA SOLICITANTE

En matrimonios indicar el cónyuge que percibe la pensión, en caso que solo uno la perciba

PRIMER APELLIDO 

SEGUNDO APELLIDO 

NOMBRE 

SEXO 

ESTADO CIVIL 

NIF DEL SOLICITANTE 

FECHA DE NACIMIENTO (

dd/mm/aaaa) 

DOMICILIO (CALLE, NÚMERO, ESCALERA Y PISO) 

LOCALIDAD DEL DOMICILIO 

CÓDIGO POSTAL

PROVINCIA 

TELÉFONO

 1 

3. NOTIFICACIÓN

Domicilio a efectos de notificaciones (solo si es distinto del indicado en el apartado 1) 

DOMICILIO (CALLE, NÚMERO, ESCALERA Y PISO) 

LOCALIDAD DEL DOMICILIO 

CÓDIGO POSTAL 

PROVINCIA 

Si desea recibir avisos de las notificaciones, indique el medio: 

CORREO ELECTRÓNICO

 

DISPOSITIVO ELECTRÓNICO (nº de móvil…)

 

4. DATOS FAMILIA NUMEROSA

 

Nº DE CARNET DE FAMILIA NUMEROSA EN VIGOR 

CATEGORÍA DE FAMILIA NUMEROSA 

5.

UNIÓN DE ESTA SOLICITUD CON LA DE OTRA PERSONA

PRIMER APELLIDO 

SEGUNDO APELLIDO 

NOMBRE 

NIF 

6. BALNEARIOS SOLICITADOS POR ORDEN DE PREFERENCIA

¿PARA QUIÉN SOLICITA LAS PLAZAS? 

TIPO DE TURNO SOLICITADO 

De no señalar nada se entenderá que opta por el de 12 días. 

 Para el solicitante 

Para el cónyuge o pareja 

Para ambos 

12 días 

10 días 

Sin preferencia 

MESES EN QUE DESEA DISFRUTAR DE PLAZA 

Si el turno se desarrolla durante días de 2 meses, se considera que pertenece al mes en que transcurren más días del turno. 

Puede señalar hasta 4 meses concretos o indicar «Sin preferencia»; también puede combinar meses concretos y como última opción «Sin preferencia». 

 

1º 

2º 

3º 

4º 

1º 

2º 

3º 

4º 

7. DATOS ECONÓMICOS

PERSONA SOLICITANTE 

CÓNYUGE O PAREJA DE HECHO 

   Otros ingresos periódicos de la pareja distintos a las pensiones (cuantía media mensual):

 

Tipo de p

ensión 

Cuantía mensual (€) 

Tipo de p

ensión 

Cuantía mensual (€) 

SOLICITUD DE PLAZA EN EL PROGRAMA DE TERMALISMO DEL IMSERSO

2. DATOS DEL CÓNYUGE O PAREJA DE HECHO

PRIMER APELLIDO 

SEGUNDO APELLIDO 

NOMBRE 

SEXO 

NIF DEL CÓNYUGE O PAREJA 

FECHA DE NACIMIENTO 

(dd/mm/aaaa) 

TELÉFONO

 2 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 



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