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Solicitud de Termalismo del Imserso. Temporada 2018

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Solicitud de Termalismo del Imserso. Temporada 2018





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DECLARACIÓN RESPONSABLE DE LA PERSONA SOLICITANTE DE LA PLAZA 

D. /Dña. 

con NIF número: 

Que

  ___   

   

me valgo por mí mismo para las actividades de la vida diaria  (indicar "Sí" o "No") 

Que

  ___     presento alteraciones del comportamiento que impiden la convivencia en los establecimientos  (indicar "Sí" "No"

Que

  ___     padezco enfermedad infecto contagiosa  (indicar "Sí" "No") En caso afirmativo, indicar la enfermedad: 

Que deseo acudir al balneario para recibir tratamiento de: (Se puede señalar con una "X" hasta dos tipos de tratamiento): 

  Reumatológico           Respiratorio          Digestivo          Renal y vías urinarias          Dermatológico   

 Neuropsíquico 

Cumplimentar si se ha señalado que acude al balneario a recibir tratamiento reumatológico 

Que tengo afectadas las articulaciones:      Cadera o rodilla        Columna      Hombro       Muñeca o mano       Codo       Tobillo o pie            

Que tengo o padezco

:        Dificultades para moverme         Dolor       Deformidad        Rigidez 

  V

ías respiratorias altas (faringitis, sinusitis, etc.) 

   V

ías respiratorias bajas (bronquitis, EPOC, etc.)     Nº de recaídas en los últimos doce meses: 

Que, por estos problemas respiratorios, tengo: 

  ingresos en el hospital en el 

último año          que tomar más de dos medicamentos diariamente          muchos síntomas             que tomar oxígeno a diario 

DECLARO bajo mi responsabilidad que son ciertos los datos que consigno en la presente solicitud, manifestando que quedo enterado/a de la obligación 

de comunicar al Imserso cualquier variación que de los mismos pudiera producirse en lo sucesivo. 

ACEPTO que, de acuerdo con el artículo 28. 2 de la Ley 39/2015, de 1 de octubre, del Procedimiento Administrativo Común de las Administraciones Públicas, 

el Imserso consulte los datos consignados en esta solicitud y recabe aquellos documentos que sean precisos para su resolución, a través de sus redes 

corporativas o mediante consulta a las plataformas de intermediación de datos u otros sistemas electrónicos habilitados al efecto. 

En  caso  de  no  autorizar  estas  consultas  marque  la  siguiente  casilla 

  y, en este caso, deberá aportar, junto a esta solicitud, la documentación que se 

detalla en las instrucciones. 

En 

, a  

  de  

  de 

Firma: 

DECLARACIÓN RESPONSABLE DEL CÓNYUGE 

O PAREJA DE HECHO (a cumplimentar si se solicita plaza para él/ella)

 

PROTECCIÓN DE DATOS DE CARÁCTER PERSONAL

 

Le informamos que los datos personales contenidos en esta solicitud se integrarán en los ficheros automatizados que sobre el 

programa de termalismo 

están constituidos en el Instituto de Mayores y Servicios Sociales (Imserso), sin que puedan ser utilizados para finalidades distintas a la gestión de esta 

solicitud, todo ello de conformidad con los principios de protección de datos de carácter personal establecidos en la Ley Orgánica 15/1999, de 13 de 

diciembre, de Protección de Datos de Carácter Personal. De conformidad con lo establecido en el artículo 5.1.d) de la Ley citada, la persona interesada 

podrá ejercitar los derechos de acceso, rectificación, cancelación y oposición ante el Imserso, órgano responsable del fichero, mediante escrito dirigido al 

mismo, Avenida de la Ilustración s/n, con vuelta a c/ Ginzo de Limia 58, 28029 Madrid. 

Cumplimentar si se ha señalado que acude al balneario a recibir tratamiento respiratorio 

Que padezco de enfermedades de : 

Cumplimentar si se ha señalado que acude al balneario a recibir tratamiento digestivo, renal y vías urinarias, dermatológico y neuropsíquico 

Indicar el número de recaídas que ha tenido en los últimos doce meses: 

D. /Dña. 

con NIF número: 

Que

  ___     me valgo por mí mismo para las actividades de la vida diaria  (indicar "Sí" o "No") 

Que

  ___      presento alteraciones del comportamiento que impiden la convivencia en los establecimientos  (indicar "Sí" "No"

Que

  ___     padezco enfermedad infecto contagiosa  (indicar "Sí" "No") En caso afirmativo, indicar la enfermedad: 

Que deseo acudir al balneario para recibir tratamiento de: (Se puede señalar con una "X" hasta dos tipos de tratamiento): 

  Reumatológico           Respiratorio          Digestivo          Renal y vías urinarias          Dermatológico   

 Neuropsíquico 

Cumplimentar si se ha señalado que acude al balneario a recibir tratamiento reumatológico 

Que tengo afectadas las articulaciones:      Cadera o rodilla        Columna      Hombro       Muñeca o mano       Codo       Tobillo o pie            

Que tengo o padezco

:        Dificultades para moverme         Dolor       Deformidad        Rigidez 

   V

ías respiratorias bajas (bronquitis, EPOC, etc.)     Nº de recaídas en los últimos doce meses: 

  V

ías respiratorias altas (faringitis, sinusitis, etc.) 

Que, por estos problemas respiratorios, tengo: 

  ingresos en el hospital en el 

último año          que tomar más de dos medicamentos diariamente          muchos síntomas             que tomar oxígeno a diario 

DECLARO bajo mi responsabilidad que son ciertos los datos que consigno en la presente solicitud, manifestando que quedo enterado/a de la obligación 

de comunicar al Imserso cualquier variación que de los mismos pudiera producirse en lo sucesivo. 

ACEPTO que, de acuerdo con el artículo 28. 2 de la Ley 39/2015, de 1 de octubre, del Procedimiento Administrativo Común de las Administraciones Públicas, 

el Imserso consulte los datos consignados en esta solicitud y recabe aquellos documentos que sean precisos para su resolución, a través de sus redes 

corporativas o mediante consulta a las plataformas de intermediación de datos u otros sistemas electrónicos habilitados al efecto. 

  y, en este caso, deberá aportar, junto a esta solicitud, la documentación que se 

En  caso  de  no  autorizar  estas  consultas  marque  la  siguiente  casilla 

detalla en las instrucciones. 

Firma: 

Cumplimentar si se ha señalado que acude al balneario a recibir tratamiento respiratorio 

Que padezco de enfermedades de : 

Cumplimentar si se ha señalado que acude al balneario a recibir tratamiento digestivo, renal y vías urinarias, dermatológico y neuropsíquico 

Indicar el número de recaídas que ha tenido en los últimos doce meses: 

En 

, a  

  de  

  de 

  

 

 

 

 

 

 

  

 

 

 

 

 

 



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