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Solicitud de valoración médica y Tratamiento si procede

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Mutua

Montañesa

Mutua de Accidentes de Trabajo y Enfermedades

Profesionales de la Seguridad Social nº 7



Solicitud de VALORACIÓN MÉDICA y Tratamiento si procede:


DATOS DEL TRABAJADOR

Nombre y apellidos



Nº Afiliación Seg. Social



Nº Doc. Nac. Identidad



Dirección:Calle o plaza y nº

Localidad



Codigo Postal



Provincia




DATOS DE LA EMPRESA

Nombre o razón social



Nº Inscripción a la Seg. Social



Dirección:Calle o plaza y nº



Codigo Postal



Localidad



Provincia




Descripción del Cuadro Clínico y Antecedentes








………………..a…….de……………………………..de 200

(firma y sello de la empresa)





Entidad Sanitaria o médico a quien se cursa el parte:






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