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Solicitud/contrato tarjeta comercial cepsa star

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SOLICITUD/CONTRATO TARJETA COMERCIAL CEPSA STAR

En  ___________________   a  _____   de  _____________________  de  _______  

D.  _________________________________________________________________

N.I.F.  __________________________ , en nombre y representación de la entidad 

detallada posteriormente, en su calidad de ______________________________ ,

firma la presente solicitud / contrato aceptando las condiciones generales 

de utilización de la Tarjeta Comercial 

“CEPSA STAR” incluidas al dorso.

DATOS IDENTIFICATIVOS (PARA COMUNICACIONES / FACTURACIÓN)

DATOS COMERCIALES

E-MAIL* (Máximo 40 caracteres)

DOMICILIO

NOMBRE COMERCIAL PARA TARJETAS (Máx. 26 caracteres)

NOMBRE EMPRESA (RAZÓN SOCIAL / APELLIDOS Y NOMBRE)

LOCALIDAD

PROVINCIA

PAÍS

TELÉFONO

FAX

TELÉF.

FAX

TELÉFONO MÓVIL*

TARJETAS SOLICITADAS

CÓD. POSTAL

ACTIVIDAD COMERCIAL

OBSERVACIONES

PERSONA DE CONTACTO (APELLIDOS Y NOMBRE)

APELLIDOS

NOMBRE

R

eg. Merc. Madrid. T

omo 3434. Libro 0. Sección 8. F

olio 179. Hoja M-58093. C

.I.F

. A 80349590

DIRECT

ADELANTADO POR FAX

DATOS DE LOS VEHÍCULOS

 MATRÍCULA

TIPO DE VEHÍCULO 

1

(marcar lo que proceda)

CÓDIGO

PRODUCTOS

AUTORIZADOS

GASÓLEO  

PROFESIONAL

2

SI

NO

1

1             2             3             4             5             6             7 

TTN

2

1             2             3             4             5             6             7

TTN

3

1             2             3             4             5             6             7

TTN

4

1             2             3             4             5             6             7

TTN

5

1             2             3             4             5             6             7

TTN

6

1             2             3             4             5             6             7

TTN

7

1             2             3             4             5             6             7

TTN

8

1             2             3             4             5             6             7

TTN

 N.I.F.

C.I.F.

P.J.E.

  Nº

Presentador

Condiciones

(1)

 1 = CAMIÓN PESADO / = CAMIÓN MEDIO / 3 = AUTOBÚS / 4 = FURGONETA / 5 = FURGONETA PEQUEÑA / 6 = TURISMO / = OTRO

(2) Marcar la casilla de SÍ aquellos vehículos identificados con derecho a la devolución parcial del impuesto sobre hidrocarburos como gasóleo profesional, de acuerdo con la normativa vigente de la AEAT.

*Campos Obligatorios para acceder al Servicio Web.

  TRATAMIENTO DE DATOS: NO AUTORIZO EL TRATAMIENTO DE DATOS PARA FINALIDADES QUE NO GUARDEN RELACIÓN CON EL ESTUDIO, MANTENIMIENTO, DESARROLLO Y CONTROL DE LA RELACIÓN CONTRACTUAL.

V15 06/16

SOLICITUD

E.S. GEST.

CONTRATO

COMERCIAL

NÚM.

NUEVO

AMPLIACIÓN

MODIFICACIÓN

CEPSA CARD, S.A.

PASEO DE LA CASTELLANA, 259-A

28046 MADRID

TEL.902 322 110 – FAX. 902 237 729

tarjetascepsa@cepsa.com

FIRMA REPRESENTANTE LEGAL DE LA EMPRESA. 

        

FDO.                                                      FECHA:

 He leído y acepto las condiciones generales de la Tarjeta.

POR CEPSA CARD, S.A. P.P.

 

       

FECHA:

ENTIDAD DE CRÉDITO - BANCO/CAJA - OFICINA/SUCURSAL - DIRECCIÓN

NÚMERO DE CUENTA IBAN

SWIFT BIC

DOMICILIACIÓN BANCARIA          ENTIDAD BENEFICIARIA:        CEPSA CARD, S.A. – PS DE LA CASTELLANA, 259 A 28046 MADRID.

EJEMPLAR PARA CEPSA CARD

0 5 2 0 1

3328

874

Firmado digitalmente por: 

Luis Ignacio Fernández 

Iniesto

ND: CN = Luis Ignacio 

Fernández Iniesto C = ES O

 = CEPSA CARD  S.A. OU 

= DIRECCIÓN GENERAL

Fecha: 2016.06.06 12:42:47

 +02'00'



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