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58 (Código 54) 

Form. Nº 22 


607 

 

   

 

 

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(7)

(8)

(9)

(5)x(10)=(11)

(6)x(10)=(12)

(7)x(10)=(13)

(8)x(10)=(14)

(9)x(10)=(15)

Enero

Febrero

Marzo

Abril

Mayo

Junio

Julio

Agosto

Septiembre

Octubre

Noviembre

Diciembre

Totales

Se extiende el presente certificado en cumplimiento de la normativa vigente.

(5)

(4)

MAYOR 

RETENCIÓN 

DE IMPTO. 

SOLICITADA 

ART. 88 L.I.R.

RENTA TOTAL 

NO GRAVADA

REBAJA POR 

ZONAS 

EXTREMAS 

(FRANQUICIA 

D.L.889)

FACTOR 

ACTUALIZACIÓN

MAYOR 

RETENCIÓN 

DE IMPTO. 

SOLICITADA 

ART. 88 LIR

RENTA IMPONIBLE 

AFECTA AL IMPTO. 

ÚNICO DE 2° CAT.

CERTIFICADO N° 29 SOBRE PENSIONES O JUBILACIONES Y OTRAS RENTAS SIMILARES.

Certificado N° ………………………………………………..

Ciudad y Fecha:……………………………………………..

Institución de Previsión 

IMPTO. 

ÚNICO 

RETENIDO

PERÍODOS

JUBILACIÓN 

O PENSIÓN 

BRUTA

COTIZACIÓN 

PREVISIONAL 

O DE SALUD DE 

CARGO DEL 

PENSIONADO

OTRAS REBAJAS 

A LA BASE 

IMPONIBLE

RENTA 

TOTAL NO 

GRAVADA

REBAJA POR 

ZONAS 

EXTREMAS 

(Franquicia 

D.L. 889)

MONTOS ACTUALIZADOS

RENTA 

AFECTA AL 

IMPTO. ÚNICO 

DE 2° CAT.

IMPTO. ÚNICO 

RETENIDO

(10)

Nombre, N° Rut y firma del Representante Legal de la Institución 

de Previsión.

RUT N°

Dirección

Giro o Actividad 

:………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………..

:………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………..

:………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………..

:………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………..

La Institución de Previsión………………………………………………………………………………….. Certifica que el Sr. ……………………………………………………..RUT N°………………………………………., en su calidad de jubilado pensionado o montepiado, según 

corresponda,  durante el año 20……., se le han pagado las rentas que se indican y sobre las cuales se le practicaron las retenciones de impuestos que se señalan: 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

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58 (Código 54) 

Form. Nº 22 

MODELO DE CERTIFICADO N° 29, SOBRE  PENSIONES O JUBILACIONES Y 

OTRAS RENTAS SIMILARES 

 



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