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Recibido: ___/___/______

Hoja de petición de análisis – [nombre laboratorio]


Información del paciente


Información del solicitante:

Nombre:



Nombre:


Dirección:



Organización


Número de teléfono:



Dirección:


Fecha de nacimiento:



Número de teléfono:


Sexo:

Hombre

Mujer





Información de la muestra:

Urgencia:

Normal


Muestra tomada del paciente:

URGENTE

Fecha:

(dd/mm/aaaa)




Hora:

(hh/mm)

Ayunas

No ayunas




Sangre

Heces

Orina

Esputo

Frotis

Líquidos

Tejido

Citología

Otro (especificar):









Información clínica relevante:

Tratamiento farmacológico:


Última dosis:




Fecha:

(dd/mm/aaaa)


Hora:

(hh/mm)

Otra información clínica relevante:






Análisis solicitado:

Análisis de perfil

Bioquímica

Hematología

Microbiología

Anatomía patológica

G2000

G 2000-X

GT9

GTI

NEO

ES

HB3

DFS

PFH

PFR

PFT

MAC

LGL

LIP

ACE

CA 1

CA 5

CA 9

PSA

AFP

Glucosa

VIH tipo 1 y 2

HbA1c

HBsAg

H. pylori

Ácido úrico

T4 libre

Análisis en sangre completa (incl. VSG)

Hemograma completo

Hb

Leucocitos totales y recuento diferencial

Plaquetas

ABO y Rh (D)

Plasmodios

Análisis de elementos sólidos en orina con microscopía

RPR (laboratorio de investigación de enfermedades venéreas)

Microscopía/Cultivo/Sensibilidad

Frotis (tinción de ZN) solo para bacilos acidorresistentes

Frotis y cultivo para bacilos acidorresistentes

Histología

Exploración no ginecológica/citología con aguja fina


Lugar:





Pruebas adicionales:

Citología cervicouterina:


Frotis Papanicolaou

Normal

Sangre posterior a mononucleosis

Lesión sospechosa





Otros:




Lugar

Cuello uterino

Bóveda

Otro (especificar):

Endocrino

Pared vag. lat.

Parte posterior del fórnix vaginal




Último periodo menstrual

(dd/mm/aaaa)



Posmenopausia

TRH (tratamiento de restitución hormonal)



Otro (especificar):





Fecha:

(dd/mm/aaaa)



Firma del solicitante:



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