Frente
Versión 1.2
Trámite Nº
Código Dependencia
UDAI
Código Dependencia
UDAI
CUIL
Nº de Documento
Teléfono Fijo :
CUIL del Hijo
Nacimiento
Adopción
Apellido/s y Nombre/s del Hijo
CUIL del Padre
Apellido/s y Nombre/s del Padre
Apellido/s y Nombre/s
Teléfono Celular :
Correo Electrónico :
CUIL
CUIL Solicitante
Nº de Documento
Apellido/s y Nombre/s
CUIL del cónyuge/conviviente
* Boca de Pago
Provincia: ___________________________ Localidad: ___________________________ Código Postal:
Banco
Número de CBU
* CBU
Agencia
Descripción: __________________________________________________
Apellido/s y Nombre/s del cónyuge/conviviente
CUIL del Hijo
Apellido/s y Nombre/s del Hijo
CUIL del Padre
Apellido/s y Nombre/s del Padre
Talón para la solicitante
PS.2.73
Form.
Rubro 2 - Datos de los hijos por los que solicita percibir las Asignaciones Familiares
Rubro 3 - Datos del prenatal que solicita percibir
Rubro 4 - Datos del Nacimiento / Adopción que desea percibir
Rubro 1 - Datos de la Solicitante
Solicitud de Percepción de
Asignaciones Familiares - Madres
Rubro 6 - Representante
Apellido/s y Nombre/s Representante Natural/Legal
Teléfono de Contacto
Correo Electrónico
CUIL
Rubro 5 - Medio de Pago
Firma, Aclaración y Legajo Agente Interviniente
Fecha y Sello de Recepción ANSES
Ministerio de Trabajo,
Empleo y Seguridad Social
Ministerio de Trabajo,
Empleo y Seguridad Social
Solicitud de Percepción de
Asignaciones Familiares - Madres
Datos de la Solicitante
Este Formulario puede ser presentado ante ANSES por la Solicitante o por otra persona a la que se la denomina Representante
Rubro 7 - Representante Natural/Legal de la madre solicitante menor de 18 años
Este Rubro deberá ser completado únicamente cuando la Solicitante sea menor de 18 años.
PS.2.73
Form.
Apellido/s y Nombre/s Representante
Teléfono de Contacto
Correo Electrónico
CUIL
Form. PS.2.73 (Dorso)
Rubro 8 - DDJJ de Personas a Cargo
Rubro 10 - Observaciones
Instrucciones
Firma o Impresión Dígito Pulgar Derecho de la Solicitante
Firma o Impresión Dígito Pulgar Derecho del Representante Natural/Legal
Firma, Aclaración y Legajo Agente Interviniente
Rubro 9- Firmas
Aclaración Firma de la Solicitante
Aclaración Firma del Representante Natural/Legal
Fecha y Sello de Recepción ANSES
En …………….………………….….., a los……... días del mes de ………………del año ............, yo……………….........................
.....…………….…………...................................................manifiesto que tengo a mi cargo a mi/s hijo/s declarado/s en el Rubro 2 del
presente Formulario y autorizo a ANSES a que genere el derecho al cobro de las Asignaciones Familiares al otro/s progenitor/es
y me deriven los montos liquidados por aplicación del Decreto Nº 614/13.
ESTE FORMULARIO REVISTE CARÁCTER DE DECLARACIÓN JURADA, DEBE SER CUMPLIMENTADO EN
LETRA IMPRENTA SIN OMITIR, ENMENDAR NI FALSEAR NINGÚN DATO, SUJETANDO A LOS INFRACTORES
A LAS PENALIDADES PREVISTAS EN LOS ARTS. 172, 292, 293 Y 298 DEL CÓDIGO PENAL PARA LOS DELITOS
DE ESTAFA Y FALSIFICACIÓN DE DOCUMENTO PÚBLICO.
EL PAGO DE LA/S ASIGNACIÓN/ES FAMILIAR/ES SOLICITADA/S QUEDA CONDICIONADO A LOS
CONTROLES DE DERECHO QUE ANSES REALIZA.
ESTE FORMULARIO REVISTE CARÁCTER DE DECLARACIÓN JURADA, DEBE SER CUMPLIMENTADO EN
LETRA IMPRENTA SIN OMITIR, ENMENDAR NI FALSEAR NINGÚN DATO, SUJETANDO A LOS INFRACTORES
A LAS PENALIDADES PREVISTAS EN LOS ARTS. 172, 292, 293 Y 298 DEL CÓDIGO PENAL PARA LOS DELITOS
DE ESTAFA Y FALSIFICACIÓN DE DOCUMENTO PÚBLICO.
EL PAGO DE LA/S ASIGNACIÓN/ES FAMILIAR/ES SOLICITADA/S QUEDA CONDICIONADO A LOS
CONTROLES DE DERECHO QUE ANSES REALIZA.
Este Formulario se debe completar en letra Imprenta sin tachaduras ni enmiendas.
Rubro 5: En caso de solicitar como Medio de Pago una CBU no declarada en SUAF, la solicitante debe adjuntar
constancia emitida por el Banco o resumen Bancario con detalle de Nombre/s y Apellido/s, Número de DNI o CUIL y
Número de CBU.
En caso de solicitar como Medio de Pago una Boca de Pago los datos "Banco", "Agencia" y "Descripción" serán
cumplimentados por ANSES de acuerdo a los datos consignados en “Provincia”, “Localidad” y “Código Postal”.
En caso de que la Solicitante sea menor de 18 años sólo se podrá designar, para el cobro, una Boca de Pago de
Correo Argentino la cual será consignada por ANSES.
En caso de haber informado una CBU para el cobro de la asignación por hijo y solicita la asignación por Nacimiento
o Adopción, tendrá que consignar una Boca de Pago para el cobro de estas últimas.
Rubro 7: Se considera Representante Natural, al Padre o Madre y Representante Legal a quien fuera designado
mediante Sentencia Judicial como Tenedor, Guardador, Tutor o Curador de la Solicitante.
