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Trámite Nº Código Dependencia

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Frente

Versión 1.2

Trámite Nº  

Código Dependencia

UDAI

Código Dependencia

UDAI

CUIL

Nº de Documento

Teléfono Fijo :

CUIL del Hijo

Nacimiento

Adopción

Apellido/s y Nombre/s del Hijo

CUIL del Padre

Apellido/s y Nombre/s del Padre

Apellido/s y Nombre/s

Teléfono Celular :

Correo Electrónico :

CUIL 

CUIL Solicitante

Nº de Documento

Apellido/s y Nombre/s

CUIL del cónyuge/conviviente

* Boca de Pago

Provincia: ___________________________  Localidad: ___________________________ Código Postal:

Banco

Número de CBU

* CBU

Agencia

Descripción:  __________________________________________________

Apellido/s y Nombre/s del cónyuge/conviviente

CUIL del Hijo

Apellido/s y Nombre/s del Hijo

CUIL del Padre

Apellido/s y Nombre/s del Padre

Talón para la solicitante

PS.2.73

Form.

Rubro 2 - Datos de los hijos por los que solicita percibir las Asignaciones Familiares

Rubro 3 - Datos del prenatal que solicita percibir

Rubro 4 - Datos del Nacimiento / Adopción que desea percibir

Rubro 1 - Datos de la Solicitante

Solicitud de Percepción de

Asignaciones Familiares - Madres

Rubro  6  -  Representante

Apellido/s y Nombre/s Representante Natural/Legal

Teléfono de Contacto

Correo Electrónico

CUIL

Rubro 5 - Medio de Pago

Firma, Aclaración y Legajo Agente Interviniente

Fecha y Sello de Recepción ANSES

Ministerio de Trabajo,

Empleo y Seguridad Social

Ministerio de Trabajo,

Empleo y Seguridad Social

Solicitud de Percepción de 

Asignaciones Familiares - Madres

Datos de la Solicitante

Este Formulario puede ser presentado ante ANSES por la Solicitante o por otra persona a la que se la denomina Representante

Rubro  7  -  Representante Natural/Legal de la madre solicitante menor de 18 años

Este Rubro deberá ser completado únicamente cuando la Solicitante sea menor de 18 años.

PS.2.73

Form.

Apellido/s y Nombre/s Representante

Teléfono de Contacto

Correo Electrónico

CUIL


Form. PS.2.73 (Dorso)

Rubro 8 - DDJJ de Personas a Cargo

Rubro 10 - Observaciones

Instrucciones

Firma o Impresión Dígito Pulgar Derecho de la Solicitante

Firma o Impresión Dígito Pulgar Derecho del Representante Natural/Legal

Firma, Aclaración y Legajo Agente Interviniente

Rubro 9- Firmas

Aclaración Firma de la Solicitante

Aclaración Firma del Representante Natural/Legal

Fecha y Sello de Recepción ANSES

En …………….………………….….., a los……... días del mes de ………………del año ............, yo……………….........................

.....…………….…………...................................................manifiesto que tengo a mi cargo a mi/s hijo/s declarado/s en el Rubro 2 del

presente Formulario y autorizo a ANSES a que genere el derecho al cobro de las Asignaciones Familiares al otro/s progenitor/es

y  me deriven los montos liquidados por aplicación del Decreto Nº 614/13.

ESTE FORMULARIO REVISTE CARÁCTER DE DECLARACIÓN JURADA, DEBE SER CUMPLIMENTADO EN 

LETRA IMPRENTA SIN OMITIR, ENMENDAR NI FALSEAR NINGÚN DATO, SUJETANDO A LOS INFRACTORES 

A LAS PENALIDADES PREVISTAS EN LOS ARTS. 172, 292, 293 Y 298 DEL CÓDIGO PENAL PARA LOS DELITOS 

DE ESTAFA Y FALSIFICACIÓN DE DOCUMENTO PÚBLICO. 

EL PAGO DE LA/S ASIGNACIÓN/ES FAMILIAR/ES SOLICITADA/S QUEDA CONDICIONADO A LOS 

CONTROLES  DE DERECHO QUE ANSES REALIZA.

ESTE FORMULARIO REVISTE CARÁCTER DE DECLARACIÓN JURADA, DEBE SER CUMPLIMENTADO EN 

LETRA IMPRENTA SIN OMITIR, ENMENDAR NI FALSEAR NINGÚN DATO, SUJETANDO A LOS INFRACTORES 

A LAS PENALIDADES PREVISTAS EN LOS ARTS. 172, 292, 293 Y 298 DEL CÓDIGO PENAL PARA LOS DELITOS 

DE ESTAFA Y FALSIFICACIÓN DE DOCUMENTO PÚBLICO. 

EL PAGO DE LA/S ASIGNACIÓN/ES FAMILIAR/ES SOLICITADA/S QUEDA CONDICIONADO A LOS 

CONTROLES  DE DERECHO QUE ANSES REALIZA.

Este Formulario se debe completar en letra Imprenta sin tachaduras ni enmiendas.

Rubro 5: En caso de solicitar como Medio de Pago una CBU no declarada en SUAF, la solicitante debe adjuntar

constancia emitida por el Banco o resumen Bancario con detalle de Nombre/s y Apellido/s, Número de DNI o CUIL y

Número de CBU. 

En caso de solicitar como Medio de Pago una Boca de Pago los datos "Banco", "Agencia" y "Descripción" serán

cumplimentados por ANSES de acuerdo a los datos consignados en “Provincia”, “Localidad” y “Código Postal”.

En caso de que la Solicitante sea menor de 18 años sólo se podrá designar, para el cobro, una Boca de Pago de

Correo Argentino la cual será consignada por ANSES.

En caso de haber informado una CBU para el cobro de la asignación por hijo y solicita la asignación por Nacimiento

o  Adopción, tendrá que consignar una Boca de Pago para el cobro de estas últimas.

Rubro 7: Se considera Representante Natural, al Padre o Madre y Representante Legal a quien fuera designado

mediante Sentencia Judicial como Tenedor, Guardador, Tutor o Curador de la Solicitante.



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