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Evolución histórica del Sistema de Salud

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4.3 Evolución histórica del Sistema de Salud


Los primeros antecedentes del sistema de salud y de las instituciones precursoras de los Servicios de Salud Pública de los Estados Unidos fueron dos:

  1. En 1752, previo a la conformación de la Unión, cuando Benjamin Franklin fundó el primer Hospital: el Pensilvanya Hospital en Filadelfia

  2. En 1798, cuando ya como República Federal se creó el US Marine Hospital Services, perteneciente a la marina de ese país, precursor remoto del actual Ministerio Nacional de Salud, que esencialmente tenía la misión de controlar la salud de los embarcados y vigilar la observancia del período de cuarentena de estos, en caso que fuera necesario.


Curiosamente desde el inicio de la evolución del sistema de salud de los Estados Unidos puede rastrearse el concepto de aseguramiento: el primer antecedente de medicina prepaga se encuentra mismo en 1798 en los puertos de USA, donde la US Marine Hospital Services le cobraba a los barcos mercantes 20 centavos de dólar por embarcado, para cubrir el riesgo económico que implicaba el requerir atención médica para alguno de esos embarcados en caso de enfermedad.


Una de las primeras escuelas de medicina de los Estados Unidos fue la de Harvard, en el estado de Massachusetts, creada en 1782 (Medical School of Harvard College), siendo las materias Anatomía, Cirugía, Química, Física y Materia Médica. La educación médica en aquellos tiempos implicaba asistir a lecturas formales en cada materia a lo largo de uno o dos semestres y actuar como aprendiz de un médico practicante por varios años, ya que no existían hospitales escuela. No se requería calificación especial para ingresar ni existían exámenes escritos.


A mediados del siglo XIX, luego que Florencia Nightingale diera origen en Gran Bretaña, a la profesión de enfermería, comenzaron a surgir escuelas de enfermería en diversos Estados. Especialmente porque resultó evidente la necesidad de este tipo de recurso humano durante la guerra de secesión (1861/1865). Nightingale, al desempeñarse atendiendo a los heridos en la guerra de Crimea (actual Turquía) y evaluar sistemáticamente la efectividad de los cuidados de los enfermos y heridos, describió los principios y las prácticas de los cuidados de enfermería.


Entre 1850 y 1920, todas las organizaciones de salud fueron afectadas por fuerzas exógenas provenientes de la urbanización, la industrialización y la inmigración. También contribuyeron a su conformación, fuerzas propias del sistema de salud como la evolución de las ciencias médicas y la diferente percepción popular del origen de las enfermedades.


Lentamente el Estado, sobre la base de los conceptos que se establecieron en Europa acerca de la influencia del ambiente en las enfermedades (la hipótesis pregerminal o miasmática de la causa de las enfermedades, que vinculaba a estas con la pobreza, las condiciones laborales, los hábitos alimentarios y los servicios sanitarios de las ciudades), fue asumiendo mayores responsabilidades para con la salud, esencialmente en todo aquello relativo al saneamiento ambiental y el control de las enfermedades transmisibles.


En este sentido en 1862, el presidente Abraham Lincoln creó el Departamento de Agricultura, dentro del cual se dio inicio al Bureau de Química, antecesor de la Administración para las Drogas y los Alimentos (Food and Drug Administration; FDA), quien como tal, en realidad fuera creada en 1906, con la misión de monitorear la pureza de los alimentos y la seguridad de los medicamentos.


En 1887, un año después que en Alemania, a partir del descubrimiento por parte de Roberto Koch del bacilo productor del Carbunclo (el “bacillus anthracis”), surgiera la Bacteriología y la teoría germinal del origen de las enfermedades, el Gobierno Federal de los Estados Unidos abrió un sencillo laboratorio para la investigación de las enfermedades en Staten Island, Estado de New York. Laboratorio que se constituyó en germen de los posteriores Institutos Nacionales de Salud; National Institutes of Health (NIH). A partir de entonces se fueron agregando otros Institutos al NIH, que pasó de ser un sólo laboratorio con un presupuesto inicial de tan sólo trescientos dólares, a nuestros días, donde el NIH, con 27,3 billones de dólares de presupuesto anual (2003), se ha convertido en el centro más importante de investigación biomédica en el mundo.


Los hospitales de los Estados Unidos también fueron evolucionando bajo el influjo de las fuerzas endógenas y exógenas del sistema de salud. Desde mediados del siglo XVIII y hasta comienzos del siglo XX, que podría denominarse período filantrópico, los nuevos Hospitales fueron creándose mayoritariamente en áreas urbanas. Estaban a su cargo órdenes religiosas, y solamente brindaban cuidados mínimos a personas pobres enfermas o por morir. El sustento del hospital descansaba en la propia orden religiosa así como en contribuciones públicas voluntarias. Los Hospitales que no pertenecían a órdenes religiosas, pertenecían a organizaciones filantrópicas y estas designaban para dirigir la Institución a personas que se destacaban en la sociedad por su patrimonio, su capacidad de conseguir fondos, su habilidad en los negocios y tenían un cierto liderazgo en la comunidad a la que pertenecían.


No existía staff del hospital, no estaba desarrollado el concepto de profesional de la salud y aquellos que trabajaban asistiendo a los enfermos eran voluntarios. No existía desarrollo de la industria farmacéutica ni de la tecnología médica. En contraste, los médicos no estaban en los Hospitales, se dedicaban, especialmente en las áreas suburbanas y rurales, a la atención altamente personalizada, orientada a la familia y a domicilio, de aquellos que podían afrontar algún tipo de pago.


A fines del siglo XIX, como en el resto del mundo, los avances en higiene, salud pública, anatomía patológica, bacteriología y cirugía empujaron al hospital a convertirse progresivamente en el centro de la atención de los pacientes agudamente enfermos. Los médicos comenzaron a visualizar el hospital como un laboratorio o taller donde consolidar esos avances. Surgió en este periodo, el concepto de práctica de grupos de médicos que tratan a los pacientes.


Esta evolución se profundizó con el enorme desarrollo de la tecnología médica del siglo XX, que había comenzado tímidamente a fines del siglo anterior. La aparición de la digital, la quinina y los compuestos mercuriales, así como el desarrollo de la anestesia y los Rayos X, expandieron la capacidad de la medicina y la conformación de equipos de profesionales de la salud. Uno de los hitos de esta tendencia de equipos médicos que trabajan en Hospitales lo establecieron los hermanos William James y Charles Horace Mayo, quienes junto a su padre, William Worral Mayo construyeron, ayudados por una orden religiosa en 1880 en Rochester (Estado de Minnesota), primero el Hospital de Santa María, que luego (1915) se transformara en la hoy conocida como Mayo Clinic, un lugar asociado a la Universidad de Minnesota, para la práctica médica, particularmente la cirugía, la capacitación para el diagnóstico y la investigación.


Durante los años siguientes este prototipo de grupos médicos fue imitado y se constituyeron grupos similares a lo largo de todo el país. La modalidad de financiamiento era a través del mecanismo denominado fee for service (FFS; honorarios por prestación) o como veremos más adelante a través de prepagos.

Asimismo evolucionó la atención médica desde los domicilios de los pacientes hacia los consultorios donde se podía utilizar la incipiente tecnología. Es de remarcar que sólo se mantenía este tipo de atención para aquellos que poseían algún medio de pago.


Con el fin del período filantrópico, a principios del siglo XX, surgieron los primeros administradores hospitalarios con conceptos de “administración científica” de Frederich Taylor y comenzó a vislumbrarse en los hospitales un equilibrio de fuerzas entre el voluntarismo filantrópico, la praxis de los administradores y los intereses de los profesionales.


También influyó en toda esta evolución, el desarrollo vertiginoso de la educación Universitaria de los nuevos profesionales de la salud, particularmente médicos y enfermeras. En 1910 un informe crítico acerca de la educación médica, conocido como el Informe Flexner fue publicado por la Carnegie Foundation. Abraham Flexner, luego de visitar y evaluar a la totalidad de las escuelas de medicina de ese país, sostuvo que era necesario una mayor articulación entre la formación científica y el entrenamiento de los médicos, por lo que proponía que las Escuelas de Medicina debían estar vinculadas a Hospitales Escuela, tal como lo realizaba el Johns Hopkins Hospital de Maryland y su Escuela de Medicina. Asimismo, bajo la influencia del sistema alemán, los líderes de la Johns Hopkins propugnaban la incorporación del entrenamiento en la investigación científica y el desarrollo de la investigación clínica en los hospitales.


A partir de este informe los hospitales incluyeron en su misión, las actividades de capacitación e investigación, y en su evolución fueron convirtiéndose no sólo en lugar de asistencia de los enfermos, sino además en sitios para el aprendizaje de la medicina y la investigación, mientras que sus servicios pasaron a estar bajo el control de los profesores de la correspondiente escuela de medicina. La regulación de los Hospitales y la práctica médica comenzó también hacia finales del siglo XIX.


A partir de 1870, los médicos presionaron a los Estados para que estos otorgaran licencias a los profesionales calificados y así protegerse de aquellos que no lo estaban. En 1901 fue reconocida la American Medical Assotiation (AMA), quien comenzó a advocar por estándares de capacitación médica. En 1899 se había constituido el germen de la futura Asociación Americana de Hospitales (American Hospital Association o AHA), al reunirse 8 administradores de hospitales (superintendents) en Cleveland, conformando la Association of Hospital Superintendents. En 1913, la AHA, acordó llevar adelante la inspección, clasificación y estandarización de los hospitales, iniciando lo que actualmente es la acreditación de estas instituciones.



En 1910, el médico cirujano Ernest Codman expuso su sistema de evaluación de resultados para determinar en cada paciente si el tratamiento había sido o no efectivo. Si el tratamiento no era efectivo el hospital podría analizar y prevenir que esto no ocurriera. Esta idea del Dr. Codman contribuyó a la formación del Colegio Americano de Cirujanos en 1913 (American College of Surgeons). Codman en 1916, analizando los resultados de la asistencia sanitaria quirúrgica en diferentes hospitales, señaló la influencia de los diversos factores asociados a un buen resultado. Estos eran:

  • Importancia de la autorización de apertura de las organizaciones de salud (habilitación)

  • Acreditación de las instituciones de salud

  • La necesidad de tener en cuenta el grado de severidad de la enfermedad

  • La importancia de la presencia de comorbilidades

  • La conducta del enfermo sobre la salud y enfermedad

  • La existencia de barreras económicas para el acceso a los servicios

En 1918, el Colegio Americano de Cirujanos, estableció el Programa de Estandarización Hospitalaria, con la finalidad de mejorar la calidad de la asistencia quirúrgica.


También en el período comprendido entre fines del siglo XIX y comienzos del siglo XX se fue consolidando el concepto de cuidados preventivos. En este sentido se realizaron trabajos de control de los pantanos para contrarrestar la malaria y se desarrollaron obras de infraestructura para obtener agua pura y desechar las aguas residuales, con el objeto de contener las enfermedades diarreicas. En 1890 se introdujo la tuberculina, para la detección de la infección tuberculosa latente, siendo refinada en 1907.


Desde el punto de vista del financiamiento del cuidado de la salud, hasta fines del siglo XIX, como en todo el mundo, el riesgo de una pérdida económica por un evento que afectara la salud era totalmente asumido por el paciente. Ante esta situación, en 1883, Otto Bismarck en la ex Prusia, frente a la necesidad de disminuir el ausentismo por enfermedad que conllevaba una pérdida de competitividad ante Inglaterra y Francia, comenzó a desarrollar un sistema para preservar los trabajadores que no podían hacer frente a contingencias ajenas a su voluntad, como accidentes y enfermedad.


El sistema de fondos (cajas) a modo de seguros, inicialmente resistido por los socialistas que los exigían para toda la población y no sólo para los trabajadores, sin embargo se convirtió en una poderosa ayuda para los trabajadores que ante enfermedad, accidente o vejez no podían transar en el mercado su fuerza laboral y consecuentemente sufrían marginación social. Este tipo de seguro aplicaba un mecanismo de solidaridad forzada por el Estado para transferir el riesgo económico por la pérdida de la salud, desde un trabajador individual hacia todo el mundo del trabajo.


El sistema de seguro social se convirtió también en un modelo de financiamiento que aseguraba un flujo de fondos ciertos hacia los prestadores de servicios de salud. Los primeros seguros médicos conocidos lo constituyeron entonces aquellas “Cajas de Enfermos” de 1883 de lo que hoy es Alemania. Esos seguros sociales obligatorios, exigidos y garantizados por el Estado, destinados a proteger al trabajador en casos de enfermedad y financiados desde el mundo del trabajo, que fueran impulsados por Bismarck, dieron origen a uno de los tres modelos de sistemas de salud actualmente vigentes en el mundo: El sistema de Seguro Social.


Aunque el nombre de Seguridad Social se acuñó recién en 1935 en Estados Unidos con la firma de la Social Security Act, el concepto de Seguridad Social rápidamente se diseminó en toda Europa, particularmente durante los años 1929, 1930 y 1931 como consecuencia de la gran depresión económica.


Sin embargo en USA los esfuerzos para evolucionar hacia un seguro nacional de salud fracasaron permanentemente. El primer intento de establecer un Sistema Nacional de Seguro de Salud fue presentado en el Parlamento en 1915, siendo seguido por propuestas similares en casi todas las décadas siguientes. La propuesta de un Seguro Nacional de Salud no prosperó ni siquiera durante los tiempos difíciles de la recesión de los años 30. Este fracaso fue debido esencialmente a dos circunstancias:

  • La posición de la Comisión Parlamentaria de costos de la atención médica, creada en 1926, quien sugirió en 1932 que no era conveniente que el seguro de salud fuese compulsivo, sino que debía ser voluntario.

  • La férrea oposición de la Asociación Médica Estadounidense (AMA).


La AMA, a pesar de que en 1916 había propuesto la creación de un seguro nacional de salud, a los pocos años cambió de posición e intentó permanentemente fragmentar la demanda y evitar interferencias del Estado en la práctica de la medicina.


Tanto es así que la iniciativa del presidente Franklin Delano Roosvelt (único presidente de los Estados Unidos que fuera elegido por cuatro períodos consecutivos (1932/1936; 1936/1940; 1940/1944 y 1944/1946 –año de su muerte), de establecer un sistema de seguridad social para brindar jubilaciones a las personas mayores y pensiones a los discapacitados, excluyó cualquier tipo de programa de seguro de salud por cuanto seguramente sería rechazado por el Congreso. De hecho se estableció un sistema de seguridad social solamente limitado a jubilaciones y pensiones recién a partir de 1935, momento que el Congreso aprobó la Ley de la Seguridad Social (Social Security Act). Se comenzó por pensiones monetarias para los trabajadores de industria y comercio que dejaban de trabajar a los 65 años.


Al año siguiente, en 1936, se estableció un programa para asistencia de aquellas familias necesitadas denominado Aid to Dependent Children, germen de lo que luego sería una de las actuales dependencias del Ministerio de Salud Nacional: la Administration for Children and Families (ACF) o Administración para Niños y Familias. En realidad el primer antecedente de un programa asistencial vinculado a la salud lo constituyó en 1912, cuando se estableció el departamento denominado Children's Bureau, con la finalidad de reducir la mortalidad infantil a través la atención de la salud de las madres y niños de bajos ingresos, particularmente aquellos con diversas dificultades de acceso, ya sea por cuestiones raciales o bien por vivir en áreas rurales o áreas aisladas. Posteriormente, en 1928, a partir del Meriam Report, que reveló la elevada tasa de mortalidad y morbilidad entre la población indígena, se dio un fuerte programa de salud focalizado también en esta población, con supervisión centralizada y el establecimiento de hospitales y centros de salud en todas las reservaciones.


En Estados Unidos, aunque no se evolucionó como en Europa hacia la cobertura de la asistencia de la salud por parte del Estado, en 1939, todas las actividades federales concernientes a la salud, la educación y la seguridad social fueron concentradas en una sola organización denominada Federal Security Agency (FSA), precursor cercano del actual Ministerio Nacional de Salud (Department of Health and Human Services –DHHS-), que fuera creado en 1953 como Department of Health, Education and Welfare (HEW), conteniendo los actuales Ministerios de Educación y Acción Social que se separaron en los años 1979 y 1995 respectivamente.


Al final de la década del 40, el presidente Harry S. Truman envió al Congreso una propuesta de legislación acerca de un Seguro Social Universal financiado desde el Estado, denominado Programa Nacional de Salud. Sin embargo esta propuesta fue nuevamente rechazada debido a la gran presión en contra que ejerció la AMA. Recién en 1956 se legisló un seguro por invalidez para los trabajadores que quedasen incapacitados para trabajar como consecuencia de enfermedades o accidentes laborales.


Mientras tanto en Europa, el economista liberal británico William Beveridge había elaborado para su Gobierno, en 1942, un informe denominado “Seguro Social y Servicios Conexos”, en el que proponía entre otras cosas la creación de un servicio, el Servicio Nacional de Salud, que cubriera por completo las necesidades sanitarias de todos los ciudadanos. El Gobierno Laborista de 1948 promulgó la Ley del Servicio Nacional de salud, primer Sistema de Salud Universalista del mundo occidental, protector de toda la población en cualquier circunstancia y financiado desde impuestos generales, rechazando la participación del sector privado. Era el inicio del Estado del Bienestar.

En Estados Unidos, la falta de cobertura financiera de la atención de la salud por parte del Estado, impulsó como alternativa ante la medicina paga por acto médico (fee for service), y ante la depresión económica de fines de la década 1921/1930, a que primero Hospitales individualmente, y luego asociaciones regionales de estos, ofrecieran diversos planes de cobertura a cambio de un módico pago fijo anticipado. Modelo que con posterioridad fue extendiéndose por todos los Estados. Este fue también el primer intento de transferir el riesgo económico hacia los proveedores, de compartir riesgos entre pacientes y prestadores de servicios. Aunque como veremos, en realidad inicialmente se trataba de transferir esencialmente el peor de los riesgos económicos de aquel momento: los honorarios médicos.


La oferta de estos planes, que surgía inicialmente en aparente paradoja desde los miembros de la Asociación Americana de Hospitales, sin embargo se explica por dos razones:

  1. Proveer una fuente estable de financiamiento para los grupos que poseían Hospitales.

  2. Impedir que el Gobierno desarrollara su propio esquema de seguro, lo cual podría constituir por su alta capacidad de compra, una amenaza para los prestadores.


Contribuyó a la consolidación de este esquema de cobertura de salud por medio de un prepago, el aumento de la demanda de bienes y servicios de la post segunda guerra mundial. Al imponer por ese entonces el Gobierno Federal un control de precios y salarios, la única manera que tenían los empleadores de atraer a los trabajadores, era ofreciendo beneficios no sujetos a ese tipo de controles. Uno de los beneficios era precisamente el seguro de salud. Así, con el significativo incremento del mercado de los seguros privados de salud durante la década de los 40 y 50, se consolidó el sistema actual, en el que la mayor parte de la población trabajadora recibe cobertura de salud a través de su empleador.


De hecho, la población que recibía cobertura de salud a través de su empleador fue creciendo progresivamente hasta alcanzar su pico máximo a mediados de la década del 1981/1990, cuando dicha cobertura alcanzaba al 70% de toda la población norteamericana. Ese fue el momento de mayor apogeo del denominado Employment-based Health Care Financing System.


Sin embargo, a partir de mediados de la década de 1981/1990, el aumento progresivo de los costos de la atención de la salud, hizo que cada vez menos empleadores, particularmente los pequeños, ofrecieran a sus empleados la cobertura en salud, declinando dicha cobertura, hasta llegar en 2000 al 63% del total de la población. Como contrapartida, el número de personas sin cobertura de salud creció hasta un 15% en 2003, esto es, 42,5 millones de personas (Oficina del Presupuesto del Congreso de los Estados Unidos). Poco más del 12% del total de la población (unos 35 millones de personas contrata (2003) un seguro privado directamente, sin mediación del empleador. La contratación directa de un seguro privado es más cara, está expuesta a períodos de carencia, exclusiones y niveles superiores de coseguros y deducibles.


Es importante remarcar que en Estados Unidos nunca se estableció una legislación que determinase la obligatoriedad del empleador de proveer cobertura de salud a sus empleados. Sólo el Estado de Hawai obliga por ley a todos los empleadores a brindar cobertura de salud a sus empleados, por cuanto dicha legislación era previa a su incorporación a la Unión en 1959. Otros Estados han tratado de emular a Hawai pero han fracasado debido a que existe una ley Federal, de jerarquía superior a la de los Estados, que impide a los propios Estados de establecer este tipo de regulaciones a las empresas.

Sin embargo existe una presión cultural y social que en general obliga, en todos los Estados, a las empresas de más de 25 empleados, de compartir con ellos los costos de un seguro de salud, siendo el porcentaje de dicha cobertura sujeto de negociación. No obstante, el principal incentivo para que los seguros de salud sean contratados por el empleador es que para ellos, de acuerdo a una Ley Federal de los años 40, la parte que corresponde a beneficios de salud otorgados a sus empleados no está sujeta, para estos últimos, al impuesto personal a las ganancias ni genera aportes a la seguridad social. Este incentivo hace que un determinado salario represente en la práctica más dinero para el empleado, por cuanto si ese mismo empleado recibiera el dinero correspondiente al beneficio de salud en cambio del beneficio, ese ingreso extra estaría alcanzado por el impuesto personal a las ganancias y la deducción para la seguridad social (jubilación y medicare), con lo cual inmediatamente se reduciría dicho ingreso.


Otro impulso para que los empleadores ofrecieran un seguro de salud a sus empleados lo constituyó el hecho que los sindicatos, particularmente en los años posteriores a la depresión económica de los años 30, se esforzaron en conseguir paquetes de servicios de salud para sus afiliados, por una cuota fija de sus salarios, modificando el hábito de pagar directamente (pago de bolsillo o out-of-pocket). Los grupos más conocidos de seguros privados sin fines de lucro (not for profit), que comenzaron a funcionar ofreciendo planes que cubrían los costos hospitalarios y de los servicios médicos, en su conjunto eran conocidos como la Cruz Azul y el Escudo Azul, dos redes nacionales débilmente federadas, llamadas coloquialmente las blues. La Blue Cross, originada en los Hospitales líderes pagaba los costos Hospitalarios y la Blue Shield pagaba médicos y otros profesionales de la salud. Queda claro que not for profit significaba sin ganancias para el seguro. Sí para los grupos que poseían los Hospitales.


Un elemento clave a considerar en el nacimiento de los seguros privados en los Estados Unidos es que en aquella época (fines de la década 1921/1930), los gastos de internación eran tenidos poco en cuenta por cuanto no existía desarrollo de la industria de los medicamentos ni de la tecnología médica. De hecho, esencialmente se aseguraba el peor riesgo económico: los honorarios de los médicos, particularmente en los casos de intervenciones quirúrgicas y asistencia clínica en internaciones. En este marco, el primer intento de este tipo de seguros privados fue el de la Baylor University Hospital Plan, en Dallas, que en 1929 ofrecía 21 días anuales de cuidados hospitalarios para 1.500 maestros de Dallas (Texas), por una cuota de 50 centavos de dólar mensuales por persona. El sistema Baylor (Hospital Universitario/Plan de Salud) consideró que podía hacer esta oferta por cuanto tenía controlado el riesgo de los honorarios médicos, mediante los salarios que abonaba a dichos profesionales en el hospital.


Al tener los costos de los honorarios médicos controlados, el Baylor University Hospital Plan tomó la decisión de pagar las prestaciones al Baylor University Hospital sobre la base de los costos incurridos por este, sin advertir que a través de este mecanismo de pago no había ningún incentivo para que el hospital sea más eficiente y productivo. Por lo tanto, el Baylor, como todos los demás planes que siguieron el mismo ejemplo, dieron a través del mecanismo de pago a los hospitales, el principal estímulo inflacionario de los costos de la atención de la salud. Para fines de la década del 30, planes similares a los de la Baylor University, existían en la mayoría de los Estados.


El primero de los planes del sistema Escudo Azul fue el California Physician Service que cubría los costos de la atención médica en internación como en ambulatorios. Otro de los primeros planes pre-pagos lo constituyó la Ross-Loos Medical Clinic de Los Angeles, en 1929, que contrató con el departamento de agua y energía de Los Angeles la provisión de servicios médicos completos, incluidos los de internación, para 40.000 empleados a poco más de 2 dólares per cápita y por mes.

El más conocido de los prepagos, el seguro privado más grande no gubernamental, not for profit fue y es el Kaiser-Permanente health plan. Este plan se inició en 1935 y fue desarrollado por el Dr. Sidney Garfield, quien fuera contratado por la compañía constructora Kaiser, propiedad del magnate del ferrocarril Henry Kaiser, para elaborar un sistema de medicina prepaga para asistir los trabajadores de dicha compañía y sus familias en Washington. El programa, que utilizaba Hospitales y Clínicas de su propiedad, se extendió luego para trabajadores de astilleros y fábricas de acero, propiedad de la misma compañía. El Kaiser-Permanente Health plan, junto a las Blues, constituyeron el esbozo de los futuros seguros compradores de servicios y las que luego se conocerían con el nombre de Organizaciones para el mantenimiento de la salud: Health Maintenence Organizations (HMOs).


Las actuales HMOs fueron creadas en el año 1973, a partir de la aprobación por parte del Congreso de los Estados Unidos de una regulación integral, denominada Ley de las HMOs, la cual establecía normas de garantía de calidad y calificaciones Federales que regulaban su funcionamiento. Asimismo establecía algunos incentivos para que hubiese una mayor adhesión al sistema, tanto entre la población como entre los profesionales. Se trataba superar por medio de estas organizaciones, en el marco de la denominada pro competitive strategy”, el pago por acto médico, y especialmente, contener los incentivos económicos que impulsaban a los proveedores de servicios a suministrar más prestaciones aunque sean innecesarios.


Paralelamente a los primeros planes Blue Cross y Blue Shield, las compañías de seguros tradicionales (indemnizatorios), desarrollaron planes de indemnización para servicios específicos de salud (Indemnity Plans). Estas compañías no compraban servicios médicos, sólo se limitaban a pagar el evento asegurado al precio pactado. Este tipo de seguros no tenía un sistema de provisión ni compra de servicios, por lo que el cliente podía elegir cualquier médico o clínica. Sin embargo estos Indemnity Plans, en la década del 80, ante el gran avance de los seguros compradores de servicios o Managed Care Organizations (MCOs), evolucionaron incorporando algunos elementos de control tanto del paciente como del proveedor, convirtiéndose en Managed Indemnity Plans. Inclusive avanzaron ofreciendo descuentos si el beneficiario optaba por médicos y Hospitales predeterminados, con lo cual pasaron a ser Preferred Providers Organizations (PPO).


Entre fines de los 20 y los 50, paralelamente al gran crecimiento de la industria de los seguros de salud, surgió en USA otra forma de organización para el financiamiento de los servicios de atención de la salud: las Cooperativas de Consumidores, especialmente de trabajadores o miembros de una comunidad, quienes contribuían en la construcción y sostenimiento del hospital y a cambio conseguían descuentos en la atención médica. Un ejemplo importante de este tipo de cooperativas de consumidores fue, en 1929, la Farmers’ Cooperative Clinic de Elk City, una comunidad rural de cerca de 6.000 personas en Oklahoma.


A partir de los antecedentes arriba analizados, finalmente surgieron las Managed Care Organizations, organizaciones intermediarias que ofrecen “Cuidados Gerenciados”, interponiéndose entre el arreglo “pago por prestación” ó “fee for service” que existía entre el médico y el paciente. Organizaciones que como se estableció fueron promovidas y reguladas en 1973, durante la administración de Richard Nixon, pero que consolidaron su presencia en el mercado de los seguros con fuerza, en la década del 80.




Las Managed Care Organizations son seguros de salud con características especiales, que asumen todo el riesgo financiero por la provisión, para una determinada población, de aquellos servicios de salud pactados previamente, a cambio de una determinada suma por persona, pagada regularmente y en forma anticipada. Estas organizaciones fueron promovidas desde el Gobierno, intentando dar respuesta a tres problemas:

  • El crecimiento de los costos en salud.

  • La insuficiencia en las acciones de promoción de la salud y prevención de las enfermedades.

  • Las dificultades de acceso al sistema de seguros privados de grandes franjas de población.


Las MCOs son organizaciones que se diferencian de los seguros tradicionales por reembolso (indemnizatorios), por cuanto se involucran en la compra de servicios, intermediando los recursos entre quienes financian (los propios pacientes, las empresas o el Estado), los consumidores y los prestadores. Esta intermediación se rinde efectiva con las siguientes promesas a los tres sectores:

  • A los financiadores de bajar los excesivos costos que los proveedores le imponen.

  • A los consumidores de ayudarlos con las mejores opciones.

  • A los proveedores de proporcionarles un flujo de trabajo constante a un precio razonable y con certeza de cobro.


Las Managed Care Organizations son agentes (brokers) que, teniendo información relevante de las necesidades de los financiadores, los consumidores y los proveedores, en un mercado tan complejo y fraccionado como el de la salud, facilitan la búsqueda para todos, financiadores, consumidores y proveedores, de las mejores opciones, creando estrategias con incentivos para todas las partes, pero alineados en la estrategia principal de conferir eficiencia al sistema, y ayudando a alcanzar acuerdos económicos. Todo por una parte de la transacción.


Paralelamente al crecimiento de la MCOs se desarrolló una creciente tensión entre reducción de costos y calidad de la atención. De hecho, los pacientes deben esperar más que en la modalidad anterior de relación directa con los profesionales; las consultas con los especialistas son menores y están filtradas por los generalistas o por los copagos y muchos pacientes sienten no recibir los tratamientos que equivocadamente o no creen necesitar.


Es por ello que la calidad de la atención médica y las metodologías para su valoración se ha convertido en un tema de gran actualidad, de discusión en los ámbitos de la salud, la economía y la política, tanto como la contención de costos. En la práctica se observa como las grandes empresas, antes de decidir en cual HMOs van a enrolar a sus empleados, estudian detenidamente la acreditación de dichas HMOs, información que viene publicada en revistas especializadas, en Internet por medio de Organizaciones ad hoc como la Pacific y la Washington Business Group on Health, y también difundida por publicaciones de circulación popular.


La tensión entre contención de costos y calidad de la atención médica condujo a enfrentamiento entre consumidores y las MCOs, teniendo como eje los aspectos legales de las restricciones en el acceso a determinadas prácticas que estas últimas ejercen. En este sentido muchos son aún hoy los consumidores que quisieran entablar juicio a su HMO, por no haber autorizado una práctica o haberla demorado, pero la mayoría se encuentra ante las dificultades de una maraña legal que hasta el momento ha dificultado la generalización de dichos juicios.



Contribuyó a profundizar esta controversia la legislación promulgada en 1974, destinada a regular las grandes corporaciones que manejaban seguros de salud y de retiro: Employee Retirement Income Security Act (ERISA). ERISA obliga a los administradores de planes de salud a actuar siempre a favor del interés del paciente, aunque para evitar acciones legales frívolas, también regula los requisitos necesarios para que un plan de salud pueda rechazar los reclamos de los beneficiarios de dichos planes. Esta complejidad “burocrática’ sirvió más para frenar los juicios en contra de las HMOs que para defender el interés de los pacientes.


Sin embargo, el hecho que más contribuyó a desactivar los juicios en contra de las HMOs, fue un fallo de la Corte Suprema de Justicia del año 2000. En dicho fallo, los jueces sostuvieron que, al ser las HMO organizaciones sociales con fines de lucro, “no estaban comprendidas dentro de la jurisdicción del ERISA”. Además, los jueces sostuvieron que “ninguna HMO podría sobrevivir sin incentivos que conecten la remuneración de los médicos y la racionalidad de los tratamientos”.


Frente a esta situación, tanto médicos como pacientes, comenzaron a actuar legalmente en contra de las HMOs, utilizando un instrumento legal denominado “Racketeer Influenced Corrupt Organizations Act (RICO)”, que les permite acusar a las MCOs de utilizar mecanismos de coerción así como tácticas fraudulentas para controlar la relación médico paciente y obtener así un mayor beneficio económico. Frente a esta acusación, las HMO sostienen que ellas no niegan las prestaciones a los usuarios, simplemente no las financian.


Para aumentar el empowerment de los usuarios de seguros privados de salud, en 1998 el Congreso y la Casa Blanca (Bill Clinton) impulsaron una nueva legislación (Patients Bill of Rights; PBOR) para brindar a los pacientes los siguientes derechos:

  • A entablar juicio a las MCOs

  • A que sea cubierta una segunda opinión, con un proveedor externo a la HMO

  • A que sean cubiertas las derivaciones realizadas a proveedores por fuera de la red de proveedores de la HMO

  • A la cobertura integral de los servicios de urgencia

  • Al acceso a prestaciones no cubiertas



Mientras la legislación referida a los Patients Bill of Rights es resistida activamente por la Asociación de Seguros de Salud ó Health Insurance Assotiation of America (actualmente, en 2004, la propuesta de Ley todavía no ha sido aprobada), muchos Estados han avanzado promulgando regulaciones que permiten a los consumidores alcanzar algunos de los beneficios arriba enunciados.


Retomando la evolución del subsector estatal, a principios del siglo XX, lentamente el Estado fue asumiendo cada vez más responsabilidades para con la salud de la población, particularmente aquella que no accedía a ningún seguro de salud, ya sea por su condición de pobreza o por razones culturales y geográficas.


En la década 1921/1930 se fueron definiendo en cada Estado los departamentos de salud pública, que seguían el esquema de brindar seis servicios básicos:

  1. Estadísticas vitales

  2. Laboratorios de salud pública

  3. Control de enfermedades transmisibles

  4. Saneamiento ambiental

  5. Salud materno-infantil

  6. Educación para la salud

Como se ha mencionado, en 1939, todas las actividades federales concernientes a la salud, la educación y la seguridad social fueron concentradas en una sola organización denominada Agencia Federal de Seguridad (Federal Security Agency; FSA), precursor cercano del actual Ministerio Nacional de Salud: Department of Health and Human Services (DHHS).


A partir de la segunda guerra mundial, cuando en el sistema de salud dio comienzo un período de amplia utilización de los antibióticos, de crecimiento vertiginoso de la biotecnología y de creación de numerosos hospitales bajo el influjo de los fondos Hill-Burton (luego Hill-Harris), los Gobiernos de los Estados extendieron sus responsabilidades e incluyeron dentro de sus competencias:

  1. La planificación

  2. La regulación y control de la calidad de la atención médica

  3. La habilitación u otorgamiento de las licencias institucionales


En 1945 el historiador médico de Nueva York, Henry E. Sigerist, resumió las cuatro tareas de la medicina y estableció por primera vez el término promoción de la salud. Las cuatro tareas de la medicina según el autor eran:

  1. La promoción de la salud

  2. La prevención de las enfermedades

  3. El restablecimiento de los enfermos

  4. La rehabilitación



En 1946, siete años después de la creación del FSA, se estableció como parte del Gobierno Federal (dentro de la FSA), pero ubicado en Atlanta (Estado de Georgia), el centro para la atención de las enfermedades transmisibles (Communicable Disease Center; CDC), antecesor del actual Centros para la Prevención y el Control de las Enfermedades (Centers for Disease Control and Prevention; CDC), cuya misión entonces era la de trabajar con los Estados y Gobiernos Locales, para luchar contra la malaria, el tifus y otras enfermedades transmisibles. También en 1946, se promulgó la Ley Hill Burton de estudio y construcción de hospitales, como primer intento de planificación sistemática de construcción hospitalaria a nivel regional.


En 1949, como consecuencia de la sexta Conferencia Decenal para la Revisión de la Lista Internacional de Enfermedades y Causas de Muerte, se creó dentro del CDC, el National Center for Vital Health Statistics (NCVHS), cuyo primer director (chairman) fue el gran epidemiólogo, por aquel entonces vicepresidente de la Johns Hopkins University: Lowell J. Reed. La Conferencia Decenal para la Revisión de la Lista Internacional de Enfermedades y Causas de Muerte fue llevada a cabo París, llegándose a un histórico acuerdo entre todas las Naciones. Durante dicha conferencia, la Organización Mundial de la Salud recomendó a todos los países, la conformación de un Comité Nacional de Estadísticas Vitales y de Salud, que recogiese los datos de todo el país y produjese información de calidad para la comunidad internacional. Uno de los sucesores de Lowell Reed en el NCVHS, fue otro grande de la Universidad Johns Hopkins, el Dr. Kerr White, investigador nacido en Canadá en 1925 y nacionalizado norteamericano.


En 1951 se conformó la Comisión Conjunta para la Acreditación de Organizaciones de Salud (Joint Commission on Accreditation of Healthcare Organizations; JCAHO) con la participación del Colegio Americano de Cirujanos, el Colegio Americano de Médicos, la Asociación Americana de Hospitales y la Asociación Médica de Canadá. Su nombre original fue Joint Commission of Accreditation of Hospitals.

Esta institución no gubernamental, de gran prestigio aún hoy, dedicada a la valoración de la calidad de las organizaciones de salud (acredita alrededor de 20.000 organizaciones de salud), asumió en 1952 el programa de estándares mínimos de calidad para hospitales que llevaba adelante desde 1920 el American College of Surgeons. Pronto la acreditación por parte de la Joint Commission se convirtió en el estándar de oro de la mayoría de los hospitales y sucesivamente se extendió a otras organizaciones de salud; servicios ambulatorios, home care, long term care (nursing homes), servicios de salud mental y planes de salud de los diversos modos de aseguramiento. En 1955 la propia Joint Commission introdujo el concepto de “auditoría médica” como un mecanismo de control de la calidad de los procesos de la asistencia sanitaria.


En 1986, la JCAHO dio impulso a un programa de monitoreo de resultados de la atención, a partir de indicadores establecidos por sociedades científicas y paneles de expertos, con el objetivo de establecer, para el año 2000, una guía de desempeño de los equipos de salud basados en los resultados de la atención médica. De acuerdo a este concepto de la JCAHO el “Desempeño Institucional” de una organización proveedora de servicios de salud es representativo de la calidad de la atención. Este proyecto dio origen al actual Programa ORYX, por el cual la JCAHO recibió y recibe periódicamente datos de los hospitales incluidos en el programa.


En 1953, bajo la presidencia de Eisenhower, la Federal Security Agency (FSA), que concentraba todas las actividades federales concernientes a la salud, la educación y la seguridad social se elevó a rango ministerial con el nombre de Department of Health, Education and Welfare (HEW). En 1979 se separó el Departamento de Educación quedando el Department of Health and Human Services a cargo de toda la salud pública y la seguridad social. Recién a partir de 1995, se produjo la independización de la Social Security Administration (SSA), quedando el DHHS a cargo solamente de la salud pública.


En 1960 pasó a formar parte dentro del actual Centers of Disease Control and Prevention, una dependencia vital para el Sistema de Salud: el Centro Nacional para la elaboración de las Estadísticas de Salud, el National Center for Health Statistics (NCHS). En 1961 se llevó a cabo en la Casa Blanca, la primera conferencia acerca de la problemática de los mayores de 65 años (senior): First White House Conference on Aging.


A mediados de la década 1961/1970 se sucedieron dos acontecimientos que marcaron un hito en la evolución del Sistema de Salud norteamericano:

1) Las acciones de mala praxis contra los Hospitales

2) El financiamiento público de ancianos, discapacitados y pobres


En 1965 se originó el primer caso resonante de mala praxis en contra de un Hospital. Hasta ese momento los médicos individualmente eran responsables de sus actos en la atención de sus pacientes. Sin embargo, en esta circunstancia, el caso Darling contra el Charleston Community Memorial Hospital de Illinois, el señor Darling y su familia demandaron por la amputación de una pierna por gangrena luego de una fractura, no sólo al médico interviniente, sino también al Hospital. El juez en su fallo responsabilizó al Hospital por permitir que un médico que comete errores trabaje en sus instalaciones. Sentenció que Hospitales eficientes deben tener conducciones eficientes que escojan médicos eficientes.


Fallos posteriores, en otros estados confirmaron la responsabilidad corporativa de los hospitales en tener un staff médico calificado: Johnson versus Misericordia Community Hospital de Wiscosin en 1980 y Elam versus College Park Hospital de California en 1982.


También en 1965, durante el Gobierno demócrata de Lindon B. Johnson, la legislatura Americana, luego de casi una década de debate, y en medio de un optimismo generalizado del sector salud, aprobó dos leyes socialmente trascendentes:

  1. La primera establecía, a través del programa denominado Medicare, el financiamiento por parte del Gobierno Federal de la asistencia médica de las personas mayores de 65 años, así como los menores de 65 años que sufrieran discapacidad o alguna necesidad particular como la hemodiálisis. Los fondos del financiamiento del Medicare provendrían de un impuesto específico sobre el mundo del trabajo, sobre la nómina de los trabajadores (payroll).

  2. La segunda establecía el financiamiento por parte de los Estados, asistidos por una coparticipación Federal, de la asistencia médica de cierta categoría de pobres, a través del programa denominado Medicaid.


Tanto las corporaciones médicas como la de los seguros de salud se opusieron tenazmente a que se votaran estos dos programas, mientras impulsaban programas mucho más modestos, que sólo involucraban a personas de muy bajos ingresos. Sin embargo, políticamente era difícil oponerse a esta nueva estrategia del partido demócrata, por cuanto los jubilados y los pobres no tenían acceso a cobertura de salud a través de los empleadores.


Por otra parte, aquellos que promovían un seguro de salud completo, universal y Nacional, el National Health Insurance o NHI, sólo visualizaban el Medicare y el Medicaid como obstáculos en el camino para alcanzar su objetivo. Claramente estos dos programas, el Medicare y el Medicaid, aunque sin tener el poder de compra de servicios que posee un sistema nacional de salud, tenían la potencialidad de introducir en el mercado de la salud un factor de equilibrio entre compradores y proveedores. Sin embargo inicialmente, por presión de los proveedores, el mecanismo de pago del Medicare fue como con las Blues y otros seguros: retrospectivo y cubriendo todos los costos en que habían incurrido los Hospitales y los médicos.


Por lo tanto, a pesar de que el Medicare poseía una poderosa herramienta de formación de precios, a través de su enorme poder de compra, en realidad se introdujo un gran incentivo para el desarrollo de la medicina especializada y los tratamientos intensivos. Con lo cual la estadía en los Hospitales y los exámenes complementarios, y por ende los costos se multiplicaron vertiginosamente. Particularmente en una población, los ancianos, donde normalmente se consumen mayor cantidad de servicios.


De este modo, en la década de 1961/1970, los Hospitales, a partir de la aparición de la mala praxis y el financiamiento estatal de la salud de amplios sectores, empujados por la necesidad de involucrarse más con la calidad de la atención de los pacientes y desarrollar habilidades para competir en la eligilibilidad del Medicare y Medicaid, comenzaron a profundizar aceleradamente la profesionalización de los niveles de conducción. Aparecieron de este modo en las áreas de salud, los conceptos de gerenciamiento, de eficiencia y evaluación de resultados.


En 1965, por intermedio de la “Older Americans Act”, se estableció dentro del DHHS, la Administration on Aging, destinada inicialmente a dirigir programas nutricionales para las personas mayores de 65 años, con necesidad de soporte social, aunque posteriormente se le fueron incorporando mayores funciones de coordinación de servicios.


En 1966, el Communicable Disease Center (que pasara primero a denominarse, en 1970, Centro para el Control de las Enfermedades -Center for Disease Control; CDC-, luego en 1980 Centers for Disease Control y finalmente agregó en 1992, Prevention -Centers for Disease Control and Prevention, aunque quedó siempre la sigla CDC-), lanzó y lideró el programa de “Erradicación Mundial de la Viruela”, meta que se alcanzó en 1977.


En 1970, a propuesta del presidente Richard Nixon, el Congreso creó dentro del Gobierno Federal, dos entidades, que aunque no están dentro de la órbita del DHHS, tienen una gran importancia para la salud e interactúan estrechamente con las agencias del DHHS:

1) La Agencia para el cuidado del Medio ó Enviroment Protection Agency (EPA), organización autónoma directamente dependiente de la presidencia, que tiene por misión conducir investigaciones acerca de los efectos nocivos de la polución, diseminar información acerca del cuidado del medio y establecer los estándares para la protección del ambiente.

2) La Administración para la Salud Ocupacional ó Occupational Safety and Health Administration, OSHA, agencia dependiente del Ministerio de Trabajo (US Department of Labor), con la misión de “asegurar lo más posible, un puesto de trabajo seguro y en condiciones saludables, para todo trabajador, hombre o mujer, de toda la Nación”.


En 1971, el Congreso sancionó el la Ley Nacional del Cáncer (National Cancer Act). En 1972, la Social Security Act estableció la creación de organizaciones, denominadas Professional Standards Review Organizations (PSROs) destinadas a la revisión de los cuidados médicos por parte de pares (Peer Review), a partir de las cuales se produjo una avalancha de trabajos de investigación y elaboración de métodos de evaluación de la calidad de la atención médica. Entre estos trabajos sobresalieron los de Avedis Donabedian, que establecieron un modelo de evaluación aún hoy utilizado, basado en el análisis de tres componentes principales de toda organización de salud: estructura, procesos y resultados.


En 1973, se creó, dentro del CDC, el Instituto Nacional para la Seguridad en la Salud Ocupacional (National Institute for Occupational Safety and Health, NIOSH), con la misión de investigar y enseñar a prevenir los riesgos asociados al trabajo. También se promulgó la Ley de promoción de las MCOs.


En 1974 se promulgó una muy importante legislación Federal denominada The Employee Retirement Income Security Act (ERISA), que estableción un set mínimo de estándares para proteger los individuos enrolados en planes voluntarios de salud y jubilación, esto es, para regular las grandes corporaciones que manejaban seguros de salud y de retiro. ERISA no cubría los planes de salud grupales, esto es, los establecidos por empleadores, el gobierno o entidades religiosas, para un conjunto de individuos. Es por ello que esta legislación incentivó el pasaje de empleados desde un seguro grupal a uno individual (autoseguro).


Por consiguiente ha habido esencialmente dos Leyes que proveyeron enmiendas al ERISA, con la finalidad de expandir las protecciones vigentes para los beneficiarios (individuos y familias) de planes de salud y jubilación voluntarios:

  1. La Consolidated Omnibus Budget Reconciliation Act (COBRA), que provee a los trabajadores y sus familias, el derecho de continuar su cobertura de salud por un tiempo limitado después de ciertos eventos, como la pérdida del trabajo.

  2. La Health Insurance Portability and Accountability Act (HIPAA), que provee protección en contra de la selección por riesgo, a las personas que tienen enfermedades pre existentes.



En 1975, se estableció el programa de ayuda a niños denominado Child Support Enforcement Program.


Durante la década del setenta (1971/1980) y a pesar de los intentos regulatorios que se pusieron en marcha (la administración de Richard Nixon intentó una congelación de precios en salud y otras áreas), se produjo el más agudo incremento de gasto en salud de la historia americana. Se pasó de un 6% del PBI, que fue la media de gasto en salud de los años 60, a un 8%.


En el desarrollo de este incremento intervinieron combinadamente por lo menos estos tres mecanismos: 

  1. El acceso de una gran cantidad de personas a servicios de salud, que anteriormente les estaban vedados por cuanto no los podían solventar.

  2. El costo de la atención de los ancianos y discapacitados, particularmente los que necesitan hemodiálisis, es mayor que la de otra población.

  3. El mecanismo de pago por reintegro de costos más un plus, que rondaba entre un 5 y 10%, estableció un fuerte incentivo para que los Hospitales explotaran ese nicho, con lo cual continuaron expandiéndose e incorporando tecnología.


Como la estrategia apuntaba solamente a los precios, dejando la utilización de servicios sin mayor control, el programa de contención de costos sólo fue un respiro para tomar mayor impulso a partir del momento que los controles de precios fueron levantados. Asimismo, siguiendo la teoría de que en salud la capacidad instalada siempre consigue el modo de ser utilizada y subsidiada, el Congreso sancionó una ley Federal en 1974 por la que se creaban con financiamiento Federal las Agencias Regionales (Estaduales y Locales) de Sistemas de Salud (Health System Agencies, HSAs). Dichas agencias tenían como misión la planificación de los servicios de salud, para contribuir a la contención de costos. Una de sus mayores responsabilidades, era la de otorgar los “Certificados de Necesidad”, esto es una aprobación para que los Hospitales pudieran realizar inversiones superiores a 150.000 dólares.


Sin embargo, la legislación no logró contrarrestar el excesivo incremento de la incorporación de tecnología, debido por lo menos a estos tres factores:

  1. La presión tecnológica, fuertemente impulsada tanto por la floreciente y poderosa industria de la tecnología médica como por los profesionales involucrados.

  2. Las HSAs, en caso de duda, fallaban a favor de la radicación de la tecnología.

  3. Para soslayar la legislación, cuando las HSAs impedían a un hospital la adquisición de un determinado equipamiento, los médicos que trabajaban para ese hospital proveían el equipamiento en cuestión, de su propio peculio.


En la administración de James Carter (1977/1981) se intentó establecer un control Federal sobre los gastos de todos los hospitales, pero la legislación necesaria otra vez no fue sancionada por el Congreso. En 1977, año en que fue erradicada la viruela del mundo (cuando el médico italiano Franco Patané diagnosticó en Somalia el último caso que se conoció en el mundo), se creó dentro del DHHS otra dependencia crítica para el sistema de Salud de los Estados Unidos, la Health Care Financing Administration (HCFA), La Administración para el Financiamiento del Cuidado de la Salud, destinada a manejar el Medicare y Medicaid separadamente de la Social Security Administration. En el año 2001, la HCFA fue reemplazada por la “Centers for Medicare and Medical Services” (CMS). En 1979, merced a la eficacia de la vacunación, se presentó en Estados Unidos, el último caso de Poliomielitis.

En la década 1981/1990, en plena epidemia de SIDA, cuando el patrón epidemiológico evolucionara hacia un marcado incremento en las enfermedades crónicas, degenerativas y debidas a los estilos de vida, luego que el gasto en salud pasara de 20 billones en 1966 a 275 billones, el tema de los costos de la atención médica se instaló como uno de los más importantes en la escena política. Y así permanece hasta ahora. El aumento del gasto en salud tiene una gran relevancia por cuanto implica un aumento del impuesto al trabajo.


En la década del 90, los industriales reclamaron ante el Congreso, que en el costo de producción de un automóvil pesaba más el costo del seguro de salud de los trabajadores, que el costo del acero que en él se utilizaba. En este sentido, la empresa Chrysler de Detroit sostenía que los costos de la atención de la salud le implicaban 700 dólares por auto, mientras que para un coche alemán o francés el valor era de 350 dólares y para un coche japonés de sólo 225. Este aumento de los costos de la atención médica, como vimos, al hacer que cada vez menos empleadores ofrecieran beneficios de salud a sus empleados, hizo frenar y luego declinar el sistema de seguros de salud basado en el empleo (Employment-based Health Care Financing System).


En esencia se debate si para presionar a la baja en los gastos en salud deben imponerse regulaciones estatales en el mercado de la salud, o bien debe continuarse con la pro-competitive strategy.


En la puja, regulación Estatal versus libre Mercado, siempre se ha impuesto la posición que el tercer pagador es quien principalmente puede influenciar en la contención de costos, por vía de la creación de incentivos para proveedores y compradores. Incentivos direccionados a controlar los costos y mejorar la calidad de las prestaciones, incluido los resultados en términos de salud.


Sin embargo, irónicamente, la primera respuesta efectiva al incremento de costos en salud observado en la década del setenta e inicios del ochenta, la dio el Medicare en 1983, a través de establecer un mecanismo de pago prospectivo (PPS: Prospective Payment System).


Sistema de pago prospectivo basado en los Diagnosis Related Groups o DRG, desarrollados por la Universidad de Yale (Estado de Connecticut), los cuales agrupaban enfermedades por diagnóstico, pero con un consumo similar de recursos, ya que incorporaban el Estado de salud previo (comorbilidades) y las complicaciones. Los DRGs, los más conocidos y difundidos de los Sistemas de Clasificación de Pacientes (SCP) modernos, habían sido desarrollados por Fetter en la Universidad de Yale a partir de 1968, con el objeto de facilitar la gestión clínica. Sólo para conocer la intensidad del consumo de recursos por parte de las diferentes categorías de pacientes; no para conocer costos ni proveer al financiamiento.


Sin embargo, primero en 1978 el Estado de New Jersey y luego el Medicare, en 1983, comenzaron a utilizarlos como mecanismo para establecer costos y un mecanismo de financiamiento de los hospitales. Basados en la media de lo que se pagaba para 468 diagnósticos convertidos a DRGs, el Medicare estableció un precio prospectivo para cada uno de ellos, independientemente de lo que luego, cada uno de ellos efectivamente resultara en costos. A través de este mecanismo de pago, donde se pactaba previamente el precio entre los Hospitales y el Medicare para los diversos DRGs (precio prospectivo o Fixed-Price Prospective Payment System FP-PPS), en cambio del pago por un precio que miraba retrospectivamente los costos, los Hospitales comenzaron a compartir el riesgo con los aseguradores. Si gastaba más del precio fijado, el Hospital incurría en pérdida financiera que debía afrontar con su patrimonio.

El proceso fue gradual y se fue aplicando a lo largo de toda la década del 80 y 90. Resultó bastante complejo y muchos de los proveedores trataron de preservar el pago de sus costos, exponiendo las motivaciones del porqué debían ser considerados en forma particular. Por este mecanismo de pago, evidentemente los Hospitales comenzaron a controlar sus costos para no experimentar pérdidas y mantener su viabilidad, principalmente disminuyendo la estancia media de los pacientes y los métodos auxiliares de diagnóstico. A pesar de ello, a partir de entonces y continuando hasta la fecha, muchos hospitales debieron cerrar en quiebra.


A partir de la instalación del Fixed-Price Prospective Payment System, el resultado objetivo fue que del 9,5% de incremento anual que se observaba en los gastos hospitalarios del Medicare entre los años 1976 y 1982, se bajó a partir del 1983 a sólo 3,3%, con fluctuaciones hasta el 5,5%.


Paradójicamente esta disminución de la tasa de crecimiento de costos en salud no fue un triunfo de las fuerzas del mercado, sino de una regulación. Por supuesto, ante esta evidencia, tanto el Medicaid como los demás seguros del tipo de los MCOs, siguieron el mismo camino, modificando su forma de pago de las prestaciones, pasando a mecanismos de tipo PPS.


El precio de los DRGs, el valor de conversión monetaria para cada DRG del Medicare, se establece unilateralmente y centralizadamente, en un acuerdo entre el Gobierno Federal y el Congreso. Ni siquiera las administraciones más liberales, como la del presidente Ronald Regan, permitieron que los proveedores compitiendo ofrecieran su propio valor de conversión.


Continuando en este sentido, partir de 1992 el Medicare está incorporando progresivamente un sistema para el pago a médicos, tanto para las consultas externas como para los procedimientos durante la internación, que se denomina Resource-based Relative Value Scale (RBRVS). El RBRVS combina:

  • El tiempo utilizado

  • El esfuerzo y la destreza comprometidas

  • Los costos relativos al ejercicio profesional, incluido el costo de oportunidad


El RBRVS, que fue desarrollado cooperativamente entre Medicare, la Universidad de Harvard y la American Medical Association, es una modalidad de pago mucho menos desagregada que la tradicional fee for service. Además el RBRVS es funcional a la política Estatal para desplazar los reintegros desde las súper especialidades hacia la atención primaria, particularmente los médicos de familia, ya que en este sistema, los montos para los médicos generalistas están privilegiados. Asimismo, el RBRVS también estimula la competencia entre financiadores y contribuye a la mejor información de los consumidores porque se publican los precios de las casi 7.000 prácticas médicas. Este mecanismo de pago todavía no se ha extendido totalmente a los seguros privados.


Sin embargo, a pesar de todos los esfuerzos de la atención gerenciada (managed care) para la contención de costos, en la actualidad (2004) se vive una nueva oleada de aumento del gasto en salud cuyo pico más acentuado lo constituyó el paso desde 1,4 trillones en 2001 (13,9% del PBI) a 1,7 trillones en 2002 (14,9% del PBI). Muchos se preguntan: y ahora qué? Gran parte del aumento del gasto en salud está claramente derivado del ataque a las torres gemelas de New York, el 11 de septiembre de 2002.




Retornando a la década 1981/1990), en 1981, el California Department of Health y el CDC reportaron el primer caso de la enfermedad que luego fuera denominada Síndrome de Inmunodeficiencia Adquirida o SIDA (Acquired Immunodeficiency Syndrome; AIDS). En 1984, se sancionó la ley Nacional de Transplantes: National Transplantation Act.


También en 1984 fue aprobada la utilización de la receta (prescripción) médica de genéricos, que llevó al mercado de los medicamentos genéricos a alcanzar, en la actualidad, un 42% del total del mercado de medicamentos. Además se logró bajar un 40% el precio de la medicación para las familias Estadounidenses de menores recursos.


A pesar que los laboratorios de especialidades medicinales sostenían que la prescripción por genéricos reduciría en ellos la inversión en investigación de nuevas moléculas, esta, que en 1984 fuera de 17.000 millones de dólares, llegó a 86.000 millones en 1996.


En 1986 se creó, dentro del CDC, la Oficina Tabaquismo y Salud (Office of Smoking and Health), cuya misión es la de enfrentar la más importante causa de enfermedades prevenibles.


En 1988, también dentro del ámbito del CDC se estableció el Centro para la Prevención de las Enfermedades Crónicas (Center for Chronic Disease Prevention and Health Promotion), cuyo target principal lo constituyen las enfermedades cardiovasculares el cáncer y la diabetes. También en 1988, se creó el programa JOBS, que dio inicio al financiamiento Federal del cuidado de los niños de hogares pobres y se convirtió en ley la McKinney Act, por la cual se comenzó a proveer atención de la salud financiada desde el Estado a las personas sin hogar (homeless).


A fines de la década 1981/1990 se produjeron en el Sistema de Salud de los Estados Unidos, los siguientes eventos de relevancia:

  • En 1989 se estableció por Ley del Congreso, la Agency for Health Care Policy and Research (AHCPR), dependencia creada con el propósito de actuar como “Scientific Partner” de organizaciones publicas y privadas en todos aquellos trabajos científicos que permitiesen aumentar la calidad, la eficacia, la eficiencia y el acceso de los servicios de salud. Esta agencia fue reemplazada en 1999 por la Agency for Health Research and Quality (AHRQ).

  • En 1990 se estableció el proyecto “Genoma Humano” (US Human Genome Project), destinado a conocer acabadamente la secuencia genética contenida en los cromosomas de las células humanas. Proyecto coordinado por el Departamento de Energía y los Institutos Nacionales de Salud. El proyecto, aunque originalmente fue planeado para extenderse por 15 años, se aceleró, rindiendo los resultados en 2003. Los objetivos del proyecto fueron:

  • Identificar la totalidad de los aproximadamente 30.000 genes del ADN humano.

  • Determinar las secuencias de 3.000 millones de pares de bases que conforman el ADN humano.

  • Almacenar dicha información en base de datos.

Una característica importante del proyecto es la transferencia de la tecnología al sector privado por medio de licencias. Este proyecto, sumado a los incentivos económicos por las investigaciones innovativas, está catalizando el desarrollo multimillonario de la biotecnología y fomentando el desarrollo de nuevas aplicaciones en el campo de la salud.

  • En 1990, a partir de la Ryan White Comprehensive AIDS Resource Emergency (CARE) Act, se comenzó el financiamiento estatal de determinadas poblaciones que padecían SIDA y no poseían un seguro de salud.

  • En esta década también surgió la Ley de Nutrición y Educación (Nutrition Labelling and Education).

En la década 1991/2000, esencialmente cabe destacarse la propuesta de reforma del sistema de salud, por medio de la Health Security Act (HSA), más identificada como reforma “Hilary Clinton” (1994). La propuesta fue rechazada por el Congreso. La reforma planteada por la administración Clinton trataba de extender el sistema de las HMOs a toda la población sin cobertura (universalización de la cobertura), a través de un nuevo actor (las alianzas para la salud) inserto en un sistema Federal, con introducción de elementos de regulación. El financiamiento extra requerido, provendría de un aumento de impuestos, particularmente sobre cigarrillos y bebidas alcohólicas.


El plan incluía un paquete mínimo y uniforme de servicios a proveer a todos los beneficiarios enrolados en el sistema. Los empleadores serían responsables del 80% del costo del plan y las familias del 20% restante. Aquellas familias que tuviesen ingresos menores al 150% de la línea de pobreza, recibirían un subsidio. El principal mecanismo de contención de costos estaría dado por la competencia entre los proveedores por la entrega del paquete uniforme de prestaciones.


Otros hechos relevantes de la década 1991/2000 fueron:

  • En 1993 se estableció el programa de vacunación para chicos de familias pobres, financiado por el Estado; Vaccines for Children Program.

  • En 1995 se independizó la Social Security Administration del DHHS.

  • En 1996 se promulgó una nueva ley de Asistencia Social, denominada Personal Responsability and Work Opportunity Reconciliation Act (PRWORA), por la cual se estableció que la asistencia social es limitada en el tiempo (cinco años) y requiere contrapartida con trabajo. Con esta nueva Ley, el programa Aid to Dependent Children, surgido en 1936, y que en 1962 se transformara en Aid to Families with Dependent Children, pasó a denominarse Temporary Assistance for Needy Families (TANF, ya incluido dentro de la Administration for Children and Families).

  • En 1996, el Congreso sancionó la Ley de “Portabilidad y Responsabilidad de los Seguros de Salud (Health Insurance Portability and Accountability –HIPAA-). Esta Ley estableció que los planes de salud grupales (obtenidos a través del empleo ó group health plans):

  • no pueden negar la cobertura de algunos individuos del pool, por su condición de salud previa (pre-existing conditions).

  • no pueden rechazar trabajadores cuando pasan de un trabajo a otro.

  • no pueden rechazar a grupos pequeños que buscan cobertura de salud.

  • Deben establecer mecanismos de protección de la privacidad de los pacientes en las transacciones electrónicas que manejan.

  • En 1996 la FDA estableció regulaciones para evitar el uso de tabaco por parte de menores.

  • En 1997 se estableció un programa que otorga un seguro de salud a los niños de familias pobres, pero no tan pobres como para estar comprendidas en los beneficios del MEDICAID; State Children’s Health Insurance Program (SCHIP).

  • En 1998 se lanzó la iniciativa para eliminar las disparidades raciales y étnicas, focalizada en seis áreas clave: Mortalidad infantil; Detección y manejo del cáncer Enfermedades cardiovasculares; Diabetes; Vacunas y SIDA.

  • En 1999 la AHCPR fue reemplazada por la Agency for Health Research and Quality (AHRQ).

  • En 1999 se promulgó la Ley de incentivos para el trabajo de los discapacitados; Ticket to Work and Work Incentives Improvement Act. Antes los discapacitados que trabajaban perdían el Medicare.

En el año 2001, la HCFA fue reemplazada por la “Centers for Medicare and Medicaid Services” (CMS). A partir del ataque a las torres gemelas de New York de setiembre de 2001, el DHHS ha debido incrementar fuertemente sus actividades, no sólo para brindar atención a las víctimas del atentado, sino también para investigar las denuncias de entregas por correo, de cartas conteniendo esporas de ántrax. Con lo cual el presupuesto para 2002, debió incrementarse en 23.000 millones de dólares, esto es un aumento del 13,5%. Éste ha sido, por arrastre, uno de los factores responsables del recalentamiento del gasto en salud del año 2003.


En 2002, a partir del ataque a las torres gemelas de New York del año anterior, se plantearon muchos retos imprevistos en el Sistema de Salud de los Estados Unidos. Esencialmente se planteó la necesidad de redefinir la salud pública y los roles de las diversas agencias sanitarias Federales y Estaduales. El secretario del DHHS, luego del ataque terrorista, puso en alerta todo el personal de salud de la Nación y activó el primer uso del programa de Reserva Nacional de Productos Farmacéuticos del país, por medio del cual todos los laboratorios de especialidades medicinales deben producir y poner a disposición del Gobierno Federal, aquellos medicamentos que la comunidad requiere. También convocó a una cumbre de salud mental. El gasto del DHHS para investigar el bioterrorismo se multiplicó por diez: pasó de 290 a 2.900 millones de dólares anuales.


En la actualidad (2004), se está desarrollando una poderosa experiencia multisectorial, cuyo objetivo es la mejora de la salud de los norteamericanos: Healthy People 2010. Este programa está promovido por:

  1. El DHHS y otras agencias que trabajan en el campo de la salud

  2. El consorcio denominado Healthy People, conformado por alrededor de 400 organizaciones vinculadas a la salud distribuidas por todo el territorio.



El programa Healthy People promueve dos acciones principales:

1) Monitorear una serie de 10 indicadores que evalúan calidad de vida, hábitos de vida y acceso a servicios de salud:

  • Actividad física

  • Hábitos alimentarios

  • Comportamiento sexual

  • Tabaquismo

  • Abuso de sustancias adictivas

  • Acceso a atención de la salud

  • Vacunación

  • Calidad ambiental

  • Salud mental

  • Violencia

2) Establecer una serie (467) de objetivos Nacionales en el campo de la salud (dividido en 28 ejes), destinadas a aumentar la expectativa y la calidad de vida de las personas.


Finalmente, un factor que siempre debe considerarse, por su importancia en la evolución del Sistema de Salud de los Estados Unidos, es el poder corporativo de las asociaciones que nuclean a los profesionales y empresarios de la salud tales como:

  • La American Medical Association 

  • La American Nursing Association

  • La American Hospital Association

  • Blue Cross and Blue Shield Organization

  • La American’s Health Insurance Plans

Estos actores, altamente organizados alrededor de sus intereses, contribuyen fuertemente a modelar el Sistema de Salud por su poder económico, su influencia sobre los legisladores y la opinión pública. Las corporaciones médicas y de Hospitales particularmente, han luchado permanentemente para favorecer la múltiple fragmentación de los compradores de servicios, ya sean públicos o privados, con o sin fin de lucro. Siempre se han opuesto a un seguro público nacional de salud. Por una parte, porque la fragmentación obviamente resta poder a los compradores de servicios al momento de negociar efectivamente, y por otra parte, sin el seguro público se evita la interferencia gubernamental en la práctica de la medicina.



Como corolario de la evolución histórica del Sistema de Salud de los Estados Unidos, sólo queda destacar dos hechos contradictorios que describen acabadamente la paradoja que ha marcado siempre la evolución de dicho Sistema de Salud:


1) En momentos de gran apogeo económico de la sociedad norteamericana, 42,5 millones de personas (15% de la población) no poseen cobertura de salud y por ende, aunque en patologías agudas consiguen asistencia de alta calidad, no logran asistencia en patologías crónicas ni continuidad en los cuidados, que claramente disminuirían el impacto de los casos agudos. Situación que persiste aún a pesar de las últimas propuestas que intentan facilitar el acceso de las personas sin cobertura, al sistema de seguros privados de salud:

  • Cuentas de salud”, que establece incentivos tributarios a quienes realizan gastos en salud a través de seguros privados, contra el gasto de bolsillo.

  • Planes de salud asociaciones”, que establece facilidades para que los pequeños empleadores ofrezcan seguros de salud a sus empleados.

  • Créditos de salud”, que establece subsidios para la compra de seguros individuales, a personas de bajos ingresos.


2) Sumándose a la enorme contribución que el Sistema de Salud de Estados Unidos ha hecho y continúa haciendo a todo el mundo, ya sea en investigación, educación, innovación diagnóstica y terapéutica, valoración de la calidad de la atención de la salud y mejora en la gestión de instituciones de salud, el Estado Norteamericano invierte anualmente, alrededor de 25.000.0000.000 de dólares, en investigación en el campo de la salud. Además, el Congreso Nacional ha destinado recientemente 50 millones de dólares más por año para la investigación precisa de cuáles prácticas de la medicina moderna tiene evidencia de resultados positivos y cuales no. Un enorme esfuerzo de evaluación de resultados en salud totalmente abierto a la comunidad mundial.


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