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El Subsector Público en el Sistema de Salud de Los Estados Unidos

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4.4 El Subsector Público en el Sistema de Salud de Los Estados Unidos

El subsistema de Salud Pública (Public Health System), constituido por la articulación de los Departamentos de Salud del Gobierno Federal y los Gobiernos Estaduales y Locales, cuya misión es la prevenir las enfermedades, las discapacidades y las muertes prematuras, tiene las siguientes funciones:

  1. Hacer el diagnóstico de las necesidades vinculadas a la salud a través de:

  • Encuestas de salud

  • Vigilancia epidemiológica

  • Recolección de datos de los diversos programas

  • Investigación en salud


  1. Establecer las políticas de salud (Policy development) y estimular la participación de la comunidad.

  • Planificación.

  • Movilización de la comunidad en los temas relacionados con la salud.


  1. Garantizar los servicios de salud. Garantizarlos, no entregarlos directamente, aunque existen algunas clínicas de condado en California. Se trata concretamente de tres acciones:

  • Establecer para los proveedores de servicios (contratistas), tanto del Medicaid como del Medicare y otros servicios, solicitudes de propuestas donde los oferentes explicitan su propuesta, las cuales luego constituyen la base del contrato.

  • Recolectar datos y analizar las actuaciones de los contratistas.

  • Fijar y monitorear indicadores de salud.


  1. Realizar los controles sanitarios y de calidad de los servicios

  • Control de la calidad de los servicios de salud

  • Control de la calidad de los alimentos, drogas e insumos de la asistencia sanitaria

  • Control de las enfermedades transmisibles

  • Control de la salud y la seguridad ocupacional

  • Control del medio y saneamiento ambiental


  1. Establecer las Leyes y reglamentos


  1. Proveer educación para la salud. Muy vinculado a la policy development, se trata de impulsar hábitos de vida saludables y de autocuidado, a través de una toma de conciencia individual y una activa participación de la comunidad a través de organizaciones no gubernamentales. En este aspecto son temas de particular interés:

  • El tabaquismo

  • El alcoholismo y especialmente el conducir ebrios

  • La seguridad en las relaciones sexuales

  • El consumo de tóxicos

  • La violencia juvenil y contra las mujeres


  1. Proveer información para los usuarios. Se trata esencialmente de suministrar información al consumidor acerca de los servicios de salud disponibles así como cualquier otro tipo de información que sirva para acortar la asimetría de información que lo caracteriza frente al proveedor.


El subsector público tiene tres niveles que se corresponden con los niveles de Gobierno:

  1. Nivel Federal

  2. Nivel de los Estados

  3. Nivel local, ya sean condados o ciudades

      1. 4.4.1 Ámbito Federal



La mayor parte de las acciones Federales en el ámbito de la salud pública, son llevadas adelante por el Department of Health and Human Services (DHHS), a través de sus 12 administraciones, agencias y centros.


Sin embargo, existen acciones Federales generadas por organismos autónomos o dependientes de otros Ministerios que intervienen en el Sistema de Salud, que aunque no pertenecen al DHHS, implica intervención del Gobierno Federal en el Sistema de Salud por lo que deben ser considerados en este acápite.


Se trata de los siguientes organismos:


  1. Agencia autárquica para el cuidado del medio ambiente: Environment Protection Agency (EPA).


  1. Agencia de Salud ocupacional, dependiente del Ministerio de Trabajo: Occupational Safety and Health Agency (OSHA); US Department of Labor.


  1. Administración Sanitaria para veteranos, comprendida en el Department of Veterans Affairs o Departamento de Asuntos de Veteranos.

        1. 4.4.1.1 Ministerio de Salud: Department of Health and Human Services


En el ámbito Federal el organismo responsable de la salud comunitaria, equivalente al Ministerio de Salud Nacional Argentino, es el Departamento de Salud y Servicios Humanos (Department of Health and Human Services; DHHS), que fuera creado en 1939 como Federal Security Agency (FSA, que concentraba todas las actividades federales concernientes a la salud, la educación y la seguridad social), pasara a ser en 1953 Department of Health, Education and Welfare (HEW) y que recibiera su actual designación a partir de 1979, cuando se separó el Departamento de Educación.


Recién en 1995 se produjo la independización de la Social Security Administration (SSA), quedando el DHHS a cargo de la salud pública, aunque con vastos programas sociales como veremos.


El DHHS está constituido por 12 divisiones principales, que según el orden cronológico de su creación, independientemente del nombre original, son:



  1. National Institutes of Health; NIH. Institutos Nacionales de la Salud (1887).

  2. Food and Drug Administration; FDA. Administración para el control de los Medicamentos y los Alimentos (1906).

  3. Health Resources and Services Administration; HRSA. Administración para los Recursos y los Servicios de Salud (1912).

  4. Administration for Children and Families; ACH. Administración para Niños y Familias. (1936).

  5. Centers for Disease Control and Prevention; CDC. Centros para el Control y Prevención de las Enfermedades (1946).

  6. Administration on Aging; AOA. Administración para las personas mayores (1965).

  7. Indian Health Services; IHS. Servicios de Salud para la población Indígena (1969).

  8. Centers for Medicare and Medicaid Services; CMS. Centros para el Medicare y el Medicaid (1977).

  9. Agency for Toxic Substances and Disease Registry; ATSDR. Agencia para el Registro de las Enfermedades y las Substancias Tóxicas (1980).

  10. Agency for Healthcare, Research and Quality AHRQ. Agencia para la Investigación y la Calidad en el Cuidado de la Salud (1989).

  11. Substance Abuse and Mental Health Services Administration. SAMHSA. Administración para Servicios de Salud Mental y Abuso de Alcohol (1992).

  12. Program Support Center; PSP. Centro para el apoyo de programas.


El DHHS, cuya misión es la de aumentar el estado de salud y bienestar de los norteamericanos a través de la provisión de servicios de salud efectivos y el fomento de los avances científicos en el campo de la medicina y la salud pública, es uno de los Ministerios (Department) más grandes del gobierno federal, el mayor asegurador de la salud en todos los Estados Unidos y el más grande otorgador de subsidios federales.


El DHHS, que ocupa una fuerza laboral de 60.000 personas, tiene un presupuesto (año 2003) de 4,88 billones de dólares (488.845 millones de dólares), de los cuales casi el 80% se lo llevan el Medicare (47,4%) y el Medicaid (32,5%). El presupuesto del DHHS del 2003 presentó un incremento con respecto al del 2002 de un 6,3%, esto es, unos 29,2 billones de dólares.


El DHHS tiene los siguientes objetivos estratégicos:

  1. Reducir las mayores amenazas a la salud y la productividad de todos los Americanos.

  2. Mejorar el bienestar social y económico de los individuos, familias y comunidades de los Estados Unidos.

  3. Mejorar el acceso y la calidad de los servicios de salud.

  4. Mejorar el Sistema Público de Salud.

  5. Fortalecer las investigaciones científicas y aumentar su productividad.



El DHHS, a través de las 12 administraciones mencionadas, y en conjunción con los Estados, lleva adelante los siguientes principales programas de salud del Gobierno Federal:

  1. Medicare, dirigido a la atención de las personas mayores de 65 años.

  2. Medicaid, destinado a pobres y discapacitados.

  3. Children’s Insurance Health, dirigido a niños sin cobertura.

  4. Programas Federales de asistencia social: Administration for Children and Families.

  5. Programa Federal de vigilancia epidemiológica: Centers for Disease Control.

  6. Programa Federal de regulación y control de alimentos, medicamentos y tecnología: Food an Drug Administration.

  7. Programas Federales de Investigación: National Institutes of Health.

  8. Programa Nacionales de mejora de la calidad de la atención de la salud: Agency for Health, Research and Quality

  9. Programas de APS: Health Resources and Services Administration.

  10. Programa de salud para nativos (Indios) y nativos de Alaska: Indian Health Services.

  11. Programa Nacional para la atención de pacientes con trastornos mentales y adicciones: Substance Abuse and Mental Health Services Administration


El DHHS, además redesarrollar los programas esenciales arriba mencionados, así como las funciones específicas de las 12 agencias, se ocupa de:

  • Financiar y administrar los Hospitales de veteranos y establecimientos de salud mental

  • Proveer asistencia técnica a los Ministerios de Salud de los Estados y Gobiernos Locales.

  • Proveer becas (grants) para capacitación en diversos proyectos de salud.

  • Dirigir programas menores dirigidos a problemas de salud específicos.


La oficina del Inspector General del DHHS (HHS OIG) mantiene y publica mensualmente la lista de proveedores de servicios de salud (individuos e instituciones) que no están habilitados para brindar servicios por cuanto han sido hallados responsables de actos de fraude o corrupción en contra del sistema de salud, en alguno de sus programas.

        1. 4.4.1.2 National Institutes of Health; NIH. Institutos Nacionales de Salud


Los Institutos Nacionales de la Salud (NIH), fundados en 1887 como un sencillo laboratorio para la prevención de enfermedades, forman parte del Departamento de Salud y Servicios Humanos (DHHS). Actualmente se han convertido en el centro más importante de investigación biomédica en el mundo. El NHI, compuesto por 24 institutos y centros (ICs), consta de unos 75 edificios en más de 150 Km2 de terreno en Bethesda, Maryland, EEUU. De un presupuesto inicial de trescientos dólares en 1887, el NIH ha logrado aumentar el mismo a una cifra que alcanza los 27,3 billones de dólares (efectivo al año fiscal 2003). La misión de NIH es descubrir nuevos conocimientos encaminados a mejorar la salud de todos.


NIH realiza investigaciones en sus propios laboratorios y apoya a científicos en diferentes universidades de todo el mundo, así como a escuelas de medicina y hospitales del propio país. De igual modo, ofrece programas de capacitación a investigadores y fomenta la comunicación de carácter biomédico. Para lograr este cometido, NIH invierte con su partida presupuestaria en investigaciones biomédicas alrededor del mundo. Más de un 80% de su presupuesto es invertido en subvenciones, becas y contratos para apoyar y adiestrar a investigadores en más de 1.700 instituciones.


Alrededor de 35 mil investigadores de todas las especialidades médicas y de diferentes disciplinas biomédicas reciben fondos de NIH. Este tipo de subvenciones y contratos forman parte del Programa de Investigaciones Extramuros, por toda la Nación. Por otro lado, el 20% restante del presupuesto del NIH, pertenece al Programa de Investigación Intramuros (realizadas en el recinto de Maryland). Allí, en sus propios laboratorios, llevan a cabo anualmente, cerca de 2.000 diferentes proyectos de investigación.


El NIH está conformado por 24 Institutos y Centros:


1. Biblioteca Nacional de Medicina

La Biblioteca Nacional de Medicina permite el acceso a libros, catálogos, revistas, periódicos y otras fuentes, ya sea escritas o “en línea”, sobre la salud y las diferentes disciplinas de la medicina.


2. Instituto Nacional del Cáncer

Este Instituto realiza investigaciones para el diagnóstico, tratamiento y prevención del cáncer. Provee información acerca de la rehabilitación y cuidados para el paciente de cáncer y sus familiares.


3. Instituto Nacional de Ojos

Este Instituto realiza la búsqueda de métodos efectivos y seguros para tratar desórdenes de la visión y así prevenir y reducir la ceguera e impedimentos visuales.


4. Instituto del Corazón, Pulmón y Sangre

Este Instituto tiene a su cargo las investigaciones relacionadas con las causas, prevención, diagnóstico y tratamiento de enfermedades del corazón, los pulmones, la sangre y los vasos sanguíneos.


5. Instituto Nacional de Investigación Genética

La misión primordial de este Instituto era la de dirigir el proyecto de genética humana (genoma) de los Institutos Nacionales de la Salud.


6. Instituto Nacional sobre el Envejecimiento

La meta de este Instituto es realizar investigaciones para alcanzar un envejecimiento en salud.

7. Instituto Nacional sobre el Alcoholismo

Este Instituto se interesa en descubrir las causas y consecuencias del alcoholismo procurando su prevención y la rehabilitación.


8. Instituto Nacional de Alergias y Enfermedades Infecciosas

Las mayores áreas de investigación son el SIDA, el asma, la malaria, las enfermedades de transmisión sexual y el desarrollo de vacunas.


9. Instituto Nacional sobre Artritis, Enfermedades Músculo-esqueléticas y Enfermedades de la Piel

Entre las enfermedades que investiga este instituto se encuentran las diversas clases de artritis, enfermedades de la piel y del sistema músculo-esquelético. Sus investigaciones de las articulaciones, músculos, huesos y piel abarcan especialidades en inmunología, genética, biología molecular y estructural, fisiología, bioquímica y farmacología.


10. Instituto Nacional sobre Salud Infantil y Desarrollo Humano

Este Instituto patrocina investigaciones clínicas, epidemiológicas y de laboratorio en los procesos de reproducción, neurobiología y desarrollo y comportamiento humano que ayuden a mantener a los saludables niños, adultos, familias y comunidades.


11. Instituto Nacional sobre la Sordera y Desórdenes de la Comunicación

Este Instituto lleva a cabo investigaciones biomédicas y de comportamiento humano en las áreas del lenguaje, comunicación, audición, equilibrio, olfato, gusto y la voz.


12. Instituto Nacional de Investigación Dental

Las prioridades científicas de este Instituto abarcan desde las patologías hereditarias, incluye los desórdenes cráneo-faciales, orales y dentales y alcanza las patologías crónicas que afectan a las personas de edad avanzada.


13. Instituto Nacional sobre la Diabetes, Enfermedades Digestivas y del Riñón

Este Instituto lleva a cabo investigaciones sobre enfermedades relacionadas a la medicina interna y desórdenes metabólicos tales como diabetes, problemas endocrinos y de hematología, enfermedades digestivas, de nutrición y renales.


14. Instituto Nacional del Abuso de Drogas

Este Instituto procura entender como el abuso de drogas, afecta el cerebro y la conducta humana.


15. Instituto Nacional de Ciencias de Salud Ambiental

A través de programas de investigación biomédica, estrategias de comunicación y esfuerzos de prevención e intervención, el Instituto procura reducir las enfermedades causadas por condiciones ambientales.


16. Instituto Nacional de Ciencias Médicas Generales

Este Instituto patrocina investigaciones biomédicas que ayuden a entender mejor el proceso de la vida humana en general, sin enmarcarlo en una condición o enfermedad específica. A su vez, sienta la base para avances médicos en términos de diagnóstico, prevención y tratamiento de condiciones de salud en general.


17. Instituto Nacional de Salud Mental

Este Instituto investiga las condiciones de la salud mental, incluyendo estudios del cerebro, comportamiento y conducta humana. Procura mejorar la salud mental de las personas mediante la prevención y la rehabilitación.

18. Instituto Nacional de Desórdenes Neurológicos e Ictus

Este Instituto efectúa estudios que contribuyan a mejorar el diagnóstico, tratamiento y prevención de desórdenes neurológicos, incluyendo los Ictus.


19. Instituto Nacional de Investigación en Enfermería

Este Instituto establece las bases científicas para ofrecer los cuidados de enfermería indicados al individuo a lo largo de su vida, no tan solo durante su enfermedad sino luego de la misma. Procura entender y aliviar los síntomas de enfermedades agudas, para así prevenir o dilatar el progreso de éstas.


20. Centro Nacional para Recursos de Investigación

Este centro crea recursos y desarrolla tecnología y enfoques nuevos que fortalezcan la infraestructura para la investigación biomédica.


21. Centro Internacional John E. Fogarty

Este centro fue establecido en 1968 para concertar investigaciones a escala internacional. Su interés es fomentar consorcios entre científicos norteamericanos y de otras partes del mundo mediante programas de intercambio, subvenciones, contratos y becas.


22. Centro Clínico Warren G. Magnuson

El centro clínico del NIH persigue una relación directa entre pacientes e investigadores.


23. Centro de Investigación en Informática y Tecnología

Este centro provee sistemas de información y redes de comunicación a cada instituto y oficina de NIH no sólo en los aspectos específicos de la investigación, sino también en los aspectos administrativos.


24. Centro de Revisión Científica

Este centro brinda apoyo en el proceso de revisión de solicitudes de subvenciones. Además asigna las solicitudes a los diferentes institutos y centros que ofrecen oportunidades de investigación y capacitación.

        1. 4.4.1.3 Food and Drug Administration; FDA. Administración para el control de los Medicamentos y los Alimentos


La FDA es una dependencia del DHHS, que fuera creada en 1906 para monitorear la pureza de los alimentos y la seguridad de los medicamentos, con sede en Washington D.C. y oficinas en 175 ciudades de todos los estados, cuya misión actual es la de hacer cumplir esencialmente la Ley Federal acerca de la seguridad de los alimentos y cosméticos, así como de la seguridad y eficacia de los medicamentos, productos biológicos y equipamiento de uso médico. El presupuesto para el año 2003 de la FDA fue de 1.600 millones de dólares.


La misión de la FDA, establecida por la Ley denominada FDA Modernization Act (FDAMA) de 1997, es:

  • Promover la salud pública a través de la investigación clínica y la regulación de productos vinculados a la salud.

  • Proteger la salud pública estableciendo la seguridad de los alimentos, la calidad y eficacia de los medicamentos, la seguridad y eficacia de los equipos de uso biomédicos, la seguridad de los cosméticos y la protección ante productos radioactivos.

  • Participar con representantes de otros países para coordinar regulaciones.

  • Actuar como consultores en el campo de las ciencias de la salud y en apoyo de las organizaciones de consumidores, industriales, importadores, distribuidores y vendedores.


La FDA también se ocupa de hacer cumplir otras leyes vinculadas al cuidado de la salud pública.


Bajo la órbita de la FDA, la primera organización de protección de consumidores de los Estados Unidos, está en supervisión una amplia gama de productos, tanto de origen nacional como importado, vinculados a la salud pública:

  • Los alimentos

  • Los medicamentos

  • Los cosméticos

  • El equipamiento de uso médico

  • Los productos que emiten todo tipo de radiaciones

  • Alimentos y medicamentos utilizados en granjas y veterinarias

  • Los elementos químicos utilizados en la agricultura


La supervisión de la FDA implica:

  • Analizar que los productos sean apropiados para el uso por el que se entiende fueron producidos.

  • Monitorear que se cumpla con las condiciones de elaboración, importación, transporte, y almacenamiento.

  • Monitorear que los productos contengan toda la información que requiere el consumidor para su correcto consumo.


La FDA mantiene permanentemente una lista de medicamentos aprobados por su reconocida eficacia, por medio de la publicación denominada “Productos Farmacéuticos Aprobados con Evaluaciones de Equivalencias Terapéuticas”. Publicación conocida como el “libro anaranjado”. Dicha lista, en la actualidad contiene unos 10.500 medicamentos. No incluye medicamentos discontinuados.

        1. 4.4.1.4 Health Resources and Services Administration; HRSA. Administración de Recursos y Servicios de Salud


HRSA, llamada también la agencia de la accesibilidad, es una dependencia del DHHS, cuyas primeras acciones se remontan a 1912, cuando se financiaba desde el Children's Bureau la atención de la salud de las madres y niños con barreras de acceso. En 1966 pasó a financiar directamente centros de atención primaria de la salud en comunidades con barreras de acceso a la APS. Existe una red de 3.500 en todo EEUU. Están financiados desde el DHHS. En 2003 el presupuesto fue de 114 millones. Proveen medicina familiar con modelo de APS, a través de primary care physicians con población a cargo.



Asisten 11 millones de personas. Se prevé aumentar esta cobertura con 1.200 centros más, que incluirán 6,1 millones de personas para el 2006. HRSA tiene actualmente como misión, asegurar la accesibilidad a servicios de salud de calidad, a poblaciones desatendidas y/o con necesidades especiales, como comunidades de inmigrantes, personas sin hogar o que viven en hogares públicos. El objetivo es alcanzar disparidad cero para alrededor de las 8 millones de personas al año que se encuentra en alguna de las situaciones especiales antedichas.


HRSA, concretamente lleva adelante las siguientes acciones:

1. Trabaja para reducir la mortalidad infantil a través de la Agencia de Salud Materno Infantil ó Maternal and Child Health Bureau (MCHB), creado como Children's Bureau en 1912. En 1935, con la sanción por parte del Congreso del Título V de la Social Security Act, se estableció la estructura para asegurar la atención de la salud de las madres y niños de bajos ingresos, particularmente aquellos con diversas dificultades de acceso, ya sea por cuestiones raciales o bien por vivir en áreas rurales o áreas aisladas.


2. A través de la oficina de Atención Primaria de la Salud (APS) ó Bureau of Primary Health Care (BPHC), trabaja desde 1966 para que, de los 42,5 millones de personas que al no tener seguro de salud no tienen acceso a la Atención Primaria de la salud, por los menos tengan garantizado el acceso a cuidados de APS a la población más vulnerable.



3. Supervisa el sistema nacional de transplantes, siendo sus principales responsabilidades el manejo de la red de procuración de órganos (Organ Procurement and Transplantation Network; OPTN) el registro de pacientes en espera de transplante (Scientific Registry of Transplant Recipients; SRTR), y el programa de donación de médula ósea (National Marrow Donor Program; NMDP).


4. Se ocupa de mantener una base de datos de la fuerza de trabajo del sistema de salud con los diferentes perfiles profesionales: State Health Workforce Profiles. Esta base de datos actualiza, compila y publica (State Health Workforce Data Resource Guide) con precisión los datos acerca de la demanda, distribución, capacitación y utilización de los RRHH en salud, estableciendo per capita ratios, facilitando la comparación entre Estados.



5. Provee servicios para poblaciones con SIDA a través del HRSA HIV/AIDS Bureau (HAB) que lleva adelante el programa comprometido con la Ryan White Comprehensive AIDS Resources Emergency (CARE) Act. Programa que financia la atención de pacientes que no poseen seguro de salud y padecen HIV/SIDA.



6. Dirige programas destinados a poblaciones rurales, a través de la Federal Office of Rural Health Policy, trabajando en conjunto con gobiernos estaduales y locales, así como con el sector privado, para buscar soluciones a los problemas de salud de dichas poblaciones.


El HRSA también realiza las siguientes tareas:

  • Consultar si los temas de salud de estas poblaciones son considerados por las organizaciones de salud, públicas y privadas.

  • Recolectar y difundir información acerca de las necesidades de salud de poblaciones desatendidas y con necesidades especiales.

  • Proponer legislación que institucionalice la atención de la salud de estas poblaciones.


El presupuesto anual del HRSA para 2003 fue de 5.711 millones de dólares, que incluyen 1.300 millones para la atención primaria de la salud, 1.800 millones para el tratamiento de pacientes con HIV/SIDA y 964 millones para salud materno infantil y 352 millones para entrenamiento en programas de calidad de la atención.

        1. 4.4.1.5 Administration for Children and Families; ACF. Administración para Niños y Familias



La ACF es la dependencia del Ministerio de Salud dedicada íntegramente a programas sociales. Es responsable de unos 60 programas federales que promueven el bienestar económico y social de los individuos, familias y comunidades. En 2003, su presupuesto fue de: 46.966 millones de dólares. La ACF comenzó su acción cuando se estableció en 1936, un programa para asistencia de aquellas familias necesitadas, denominado Aid to Dependent Children (1936/1962) y luego Aid to Families with Dependent Children (1962/1996). Bajo la nueva ley de Asistencia Social, denominada Personal Responsability and Work Opportunity Reconciliation Act of (1996), el programa recibió el nombre de Temporary Assistance for Needy Families (TANF), incluido ya dentro de la Administration for Children and Families.


Los principales programas de la ACF, que en general son operados por los Estados en estrecha vinculación con organizaciones no gubernamentales sin fines de lucro, bajo la supervisión del gobierno Federal, junto a sus respectivos presupuestos anuales (año 2003) son:

  • Programa de Asistencia Temporaria para Familias Necesitadas; Temporary Assistance for Neddy Families (TANF): 16,7 billones.

  • Programa de trabajos temporarios, Welfare to Work Challenge: 3 billones.

  • Programa de Asistencia a los refugiados, particularmente iraquíes y asiáticos, Refugee Assistance: 435 millones.

  • Programa de asistencia a las familias, ya sea que proveen cuidados temporarios o bien que adoptan chicos definitivamente. Representan unos 500.000 chicos, de los cuales la mayoría tiene “necesidades especiales”, Foster Care and Adoption Assistance: 6 billones.

  • Programa de Asistencia a Familias en crisis; Family Preservation and Family Support: 295 millones.

  • Programa de ayuda a niños abusados (existen anualmente denuncias de alrededor de 1 millón de abusos a niños, de los cuales alrededor de 1.000 son fatales) y otros Servicios Sociales; Child Abuse and Neglect Programs: 75 millones.

  • Child Welfare Services: Programa de ayuda a las familias, independientemente de sus ingresos, para que los niños permanezcan en el hogar, 292 millones.

  • Programa para la ayuda pre escolar (3 a 5 años) de familias de bajos ingresos (alrededor de 830.000 niños en 1.500 organizaciones sin fines de lucro) Head Start: 5 billones.

  • Programa para la ayuda a familias de bajos ingresos que deben dejar sus niños para trabajar o estudiar: Child Care and Development Fund: 3,4 billones.

  • Programa de ayuda a jóvenes de entre 16 y 21 años, ya sea sin hogar (unos 200.000) o bien porque han huido del hogar, o han sido forzados a abandonarlo (entre 500.000 y 1.5 millones); National Runaway and Homeless Youth Program: 60 millones.

  • Programa para personas discapacitadas con gran incapacidad para una vida activa; Developmental Disabilities Programs: 119 millones.

  • Programa para la autosuficiencia económica de la población nativa, dirigido por la Administration for Native Americans (ANA): 35 millones.

  • Programa para la ayuda de las personas con retardo mental. En USA existen 7.5 millones de personas de todas las edades con retardo mental (2% de la población). Existe un grupo, designado por el Presidente de la Nación, que coordina la ayuda para esta población y promueve la investigación; President´s Committee on Mental Retardation (PCMR).

  • Diversos Programas Sociales para las Familias con Necesidades, debido a sus bajos ingresos; Social Services Block Grant (SSBG): 2 billones

  • Programa de ayuda para pagar los costos de la energía; Low Income Home Energy Assistance Program (LIHEAP): 1.1 Billón.

        1. 4.4.1.6 Centers for Disease Control and Prevention; CDC. Centros para el Control y Prevención de las Enfermedades



El CDC es una agencia del DHHS, creada en 1946 como (Communicable Disease Center, situada en la ciudad de Atlanta, en el Estado de Georgia, pero con sedes (agencias) en los demás Estados y aún en condados y otros países, cuya misión es la de promover la salud y una mejor calidad de vida, previniendo y controlando las enfermedades, las epidemias, las injurias y las discapacidades. El CDC esencialmente realiza las siguientes acciones:

  1. Mantiene las estadísticas Nacionales de salud

  2. Desarrolla el programa nacional de inmunización

  3. Realiza investigaciones sobre la prevención de las enfermedades



El presupuesto para el año 2003 de la CDC fue de 4.219 millones de dólares.



El CDC está subdividido en 11 Centros, Institutos y Oficinas:

1) Office of the Director. La Oficina del Director que incluye entre otros:

  • Un Director Asociado dedicado a la salud de los menores

  • Una Agencia dedicado a la salud de las mujeres

  • Una oficina dedicada a la salud y la seguridad



2) Epidemiology Program Office. Oficina dedicada al Programa de Vigilancia Epidemiológica.


3) National Inmunization Program (NIP). El Programa Nacional de Vacunación es un programa dependiente del CDC, cuya misión es la de liderar la planificación y coordinación de todas las actividades de inmunización a lo largo de la Nación. La misión del NIP es llevada a cabo a través de las siguientes actividades:

  • Proveer liderazgo en planificación de programas de inmunización estaduales y locales, así como capacitación del recurso humano que interviene en dichos programas de vacunación.

  • Sostener la provisión y distribución de las vacunas a los niveles estaduales y locales.

  • Asistir a los departamentos de salud de los niveles estaduales y locales para que provean información relevante a proveedores, padres y pacientes, acerca de la importancia de la vacunación.

  • Coordinar y supervisar las actividades de inmunización que se realizan en los niveles estaduales y locales a lo largo de todo el país.

  • Obtener información acerca de las personas con conductas de riesgo, del nivel de cobertura alcanzado a través de las inmunizaciones y los efectos adversos observados con ellas, a través de:

  • National Immunization Survey (NIS)

  • National Health Interview Survey (NHIS)

  • State-based School Interview Survey

  • Behavioral Risk Factor Surveillance Survey (BRFSS)

  • Sostener la vigilancia de las enfermedades prevenibles a través de la inmunización.

  • Monitorear la eficacia y la seguridad de las vacunas, vinculando la información de los registros de las inmunizaciones con la información de la aparición de reacciones adversas y enfermedades prevenibles por dichas vacunas.



4) National Center for Chronic Disease Prevention and Health Promotion. Centro Nacional dedicado al Programa de Prevención de las Enfermedades Crónicas y a la Promoción de la Salud.


5) National Center for Health Statistics (NCHS). El Centro para la Elaboración de las Estadísticas de Salud, ubicado en Hyattsville, estado de Maryland, es una dependencia vital del CDC surgida en 1960. El NCHS data systems and surveys está constituido por dos sistemas de colección de datos:

  1. Un sistema basado en encuestas de población, conteniendo datos obtenidos a través de entrevistas y encuestas.

  2. Un sistema basado en registros, ya sea a partir de los registros de hechos vitales o de los registros médicos.

El NCHS data systems incluye:

  • Información sobre Estadísticas Vitales. A través esencialmente del National Vital Statistic System (NVSS), que incluye datos acerca de natalidad y mortalidad, incluyendo la mortalidad fetal y la relación nacimientos/mortalidad infantil. Contribuyen también el National Mortality Followback Survey y el National Survey of family Growth.

  • Información sobre Morbilidad y Utilización de los Servicios de Salud. Datos obtenidos por el National Health Care Survey a partir de:

  • National Hospital Discharge Survey (NHDS); Que desde 1965 recoge y proporciona datos de los egresos hospitalarios a nivel nacional.

  • National Ambulatory Medical Care Survey (NAMCS). Que desde 1973 recoge y proporciona datos de la actividad asistencial ambulatoria de consultorios médicos, a nivel nacional.

  • National Hospital Ambulatory Medical Care Survey (NHAMCS). Que desde 1992 recoge y proporciona datos de la actividad asistencial ambulatoria de los hospitales, a nivel nacional.

  • National Survey of Ambulatory Surgery (NSAS); Que desde 1994 recoge y proporciona datos de la actividad quirúrgica ambulatoria a nivel nacional.

  • National Home and Hospice Care Survey; Que recoge y proporciona datos de la actividad asistencial de los hospicios (Programas médico psicosociales diseñados para asistir a los pacientes terminales) a nivel nacional.

  • Nacional Nursing Home Survey Que recoge y proporciona datos de la actividad asistencial de los Nursing Homes a nivel nacional.

  • National Employer Health Insurer Survey Que recoge y proporciona datos de la actividad asistencial de los seguros contratados por los empleadores, a nivel nacional.

  • Información sobre Discapacidad, a través del National Health Interview Survey on Disability.

  • Información sobre Estado de Salud, Estilos de Vida y Exposición a Hábitos no Saludables. Datos obtenidos a partir de:

  • National Health and Nutrition Examination Survey

  • National Maternal and Infant Health Survey

  • National Inmunization Survey

  • National Health Interview Survey (HHIS)

  • State-based School Interview Survey

  • Behavioral Risk Factor Surveillance Survey (BRFSS)


6) National Center for HIV, STD, TB Prevention.


7) National Center for Infectous Diseases.



8) National Center for Injury Prevention and Control.


9) National Center for Environmental Health. Centro Nacional dedicado a prevenir las enfermedades relacionadas con el medio ambiente, que incluye una oficina para la prevención de las Enfermedades Genéticas.

10) National Institute for Occupational Safety and Health, cuya misión es la de investigar y enseñar a prevenir los riesgos asociados al trabajo, protegiendo la salud de los trabajadores norteamericanos.


11) Public Health Practice Program Office (PHPPO). El PHPPO es un programa dependiente del CDC, cuya misión es la de asegurar una fuerte presencia de la salud pública en la comunidad, a través del monitoreo de cuatro elementos esenciales a ella;

  • Los recursos humanos del Sistema de Salud Público

  • La organización y la efectividad

  • La capacidad científica de los laboratorios de salud pública

  • Los sistemas que manejan la información de salud pública



        1. 4.4.1.7 Administration on Aging; AoA. Administración para las personas mayores



La Administration on Aging es una división del DHHS, que surgió en 1965 para alcanzar los objetivos comprometidos en la Ley de los Americanos Mayores, surgida como reconocimiento de prestar una particular atención a la población que más ha crecido durante el siglo: la población de los “senior”, o sea los mayores de 65 años. De hecho uno de cada seis ciudadanos norteamericanos es senior. El número de seniors, que se ha triplicado desde 1900 y que se espera duplicar para el siglo entrante, es actualmente de 35,3 millones de personas, un 12,4 % de la población.


La AoA, cuya misión es operativizar la Ley de los Americanos Mayores, destinada a favorecer que estos permanezcan independientes, tiene una red de 670 agencias en todos los Estados. La AoA tiene 6 objetivos básicos en su plan estratégico:

  • Proveer un liderazgo dentro del Gobierno Federal para el desarrollo de políticas destinadas a la población mayor de 65 años.

  • Establecer un modelo de Administración dentro del Gobierno, basado en las necesidades de los beneficiarios y el trabajo en equipos multidisciplinarios, con gran formación humana y tecnológica.

  • Informar y educar al público acerca del envejecimiento como un proceso y no un punto en el tiempo. Preparar la Nación para una mayor longevidad.

  • Promover programas destinados a las personas mayores y coordinar aquellos ya existentes en otras dependencias estatales.

  • Proveer asistencia técnica para construir una mayor comunicación y coordinación entre las poblaciones de personas mayores y de discapacitados.

  • Dar respuesta a poblaciones especiales dentro de la población de seniors. Por ejemplo las viudas pobres.



Una de las actividades concretas de la AoA, es la de proveer anualmente, 240 millones de raciones de comida, muchas de las cuales se entregan en domicilio: “meals on wheels”. El presupuesto de la AoA para 2003 fue de 1.342 millones de dólares.

        1. 4.4.1.8 Indian Health Services; IHS. Servicios de Salud para la población Indígena


El IHS es una agencia del DHHS, creada en 1969, responsable de proveer servicios de atención médica, accesibles y culturalmente aceptables, al millón y medio de Indios Americanos distribuidos en 557 tribus reconocidas (la mayoría en la región oeste u occidental) en 35 Estados y las personas nativas de Alaska.


Para cumplir con su misión, el HIS, realiza las siguientes acciones:

  • Provee asistencia técnica para que las tribus de Indios desarrollen los programas de salud y provean al desarrollo del recurso humano necesario.

  • Ayuda a las tribus Indias en la coordinación de los planes de salud, en la obtención por parte del Estado Federal de los recursos necesarios y en la operación de programas integrales de salud.

  • Provee servicios integrales de salud, incluidos los cuidados hospitalarios y ambulatorios, servicios de medicina preventiva y rehabilitación.


El IHS además Financia una red de:

  • 37 hospitales propios

  • 61 centros de salud (health centers), organizaciones proveedoras de servicios de salud, físicamente separadas de los hospitales, que brindan atención ambulatoria (sin internación), que incluye por lo menos: medicina general, enfermería, farmacia, laboratorio y rayos X. Servicios que están disponibles por lo menos 40 hs. semanales.

  • 49 estaciones de salud (health stations), de menor jerarquía que los centros de salud y que mínimamente proveen atención médica con médicos generalistas, menos de 40 hs semanales.


El IHS es la única dependencia del DHHS que provee servicios directamente. Eso es, la única provisión pública de servicios asistenciales en el ámbito de la responsabilidades Federales del DHHS. El resto de servicios asistenciales provistos desde el subsector público del DHHS, es a través de prestadores privados.


Fuera del DHHS, otras dependencias Federales que proveen servicios asistenciales directamente desde el subsector público son:

  • El Departamento de Asuntos de Veteranos (administración autónoma que depende del ejecutivo)

  • El Departamento de Defensa

  • El Departamento de Transporte (para los trabajadores del servicios de guardacostas)


El presupuesto para el año 2003 del IHS fue de 3.044 millones de dólares.

        1. 4.4.1.9 Centers for Medicare and Medicaid Services; CMS. Centros para los servicios del Medicare y el Medicaid



El CMS, que fuera creado en 1977 con el nombre de Health Care Financial Administration (HCFA), es una dependencia del DHHS, ubicada en Baltimore, estado de Maryland, cuya misión es la de financiar y administrar los Programas públicos de salud Medicare, Medicaid y State Children’s Health Insurance Program (SCHIP). Esta Agencia Federal trabaja para garantizar el acceso a servicios de alta calidad para el cuidado de su salud, a los 78,8 millones de personas enroladas en dichos programas, así distribuidos:

  • Medicare: 40 millones

  • Medicaid: 36 millones, de los cuales 18 millones son niños

  • State Children’s Health Insurance Program: 2,8 millones de niños



Estos programas serán analizados en detalle en un capítulo específico. El CMS además se ocupa de regular los Laboratorios Clínicos (no los de investigación), unos 160.000 en todo el país. El presupuesto para el año 2003 del CMC fue de 337.334 millones de dólares.




        1. 4.4.1.10 Agency for Toxic Substances and Disease Registry; ATSDR. Agencia para el Registro de las Substancias Tóxicas y las Enfermedades asociadas


La ATSDR es una agencia dependiente del DHHS, ubicada en la ciudad de Atlanta, Estado de Georgia, cuyaa misión es la de prevenir la exposición y los efectos adversos que sobre el hombre pueden ocurrir, ante la exposición de sustancias peligrosas u otras fuentes de polución presentes en el medio ambiente.


La ATSDR es una agencia hermana de la más antigua y conocida, el Centers of Desease Control and Prevention, ubicado también en Atlanta, quien además le realiza la mayor parte de las tareas administrativas. Su presupuesto, para el año 2003 fue de 94.254.000 dólares.


La ATSDR fue creada por la Ley del Congreso de los EEUU. titulada The Comprehensive Environmental Response, Compensation, and Liability Act of 1980 (Ley de Respuesta Ambiental Exhaustiva, Compensación y Responsabilidad Pública de 1980; CERCLA, por sus siglas en inglés). También se conoce comúnmente como el Superfondo (Superfund).


Por medio de CERCLA se asignaron a la ATSDR las siguientes funciones:

  1. Proveer servicios de salud pública y asistencia en casos de emergencias causados por substancias peligrosas.

  2. Efectuar investigaciones para establecer la relación entre la exposición a sustancias riesgosas y enfermedad.

  3. Establecer y mantener un registro de substancias y personas expuestas.

  4. Conducir estudios de salud pública y de vigilancia epidemiológica referidos a los residuos de todo tipo.

  5. Capacitar recursos humanos en los sitios que indica prioritariamente la Agencia Nacional de Protección del Medio (US Enviromental Protection Agency’s Priorities List).


La ATSDR trabaja con las siguientes organizaciones a las cuales sirve:

  • Comunidades: aquellas que están directamente afectadas por la exposición de sustancias tóxicas del ambiente.

  • Proveedores de servicios de atención de la salud: aquellos que diagnostican y tratan personas afectadas por la exposición de sustancias tóxicas del ambiente.

  • Tribus y Gobiernos Locales: aquellas entidades que trabajan en actividades relacionadas con el ambiente y la salud pública.

  • Industria: aquellas industrias que generan susbstancias tóxicas.

  • Organizaciones Nacionales: aquellos grupos que trabajan en el cuidado del ambiente.

  • Agencia de Protección del Ambiente; Enviromental Protection Agency (EPA) y otras agencies Federales: aquellas que tratan con salud ambiental.

  • Congreso: las comisiones que se ocupan de salud pública y medio ambiente.


        1. 4.4.1.11 Agency for Healthcare, Research and Quality; AHRQ. Agencia para la Investigación y la Calidad en el Cuidado de la Salud


Esta dependencia del Ministerio de Salud creada en Baltimore en 1989 como Agency for Health Care Policy and Research (AHCPR), tiene como misión financiar, conducir y difundir investigaciones en los ámbitos de la práctica clínica, la administración, el financiamiento y la entrega de los servicios de salud, que sirvan tanto a los responsables de elaborar las políticas de salud, como a los financiadores y proveedores, para mejorar el acceso, los resultados, el costo y la calidad de los servicios.


El presupuesto de la Agency for Healthcare, Research and Quality para alcanzar cada uno de sus objetivos estratégicos, fue para el año 2003 de 252 millones de dólares.


El objetivo principal de la AHQR es trabajar con el sector privado y con otras dependencias públicas como “science partner” para:

  1. Ayudar a los consumidores a tomar las mejores y más informadas decisiones

  2. Determinar los caminos diagnósticos y terapéuticos más eficaces

  3. Medir, evaluar y mejorar el acceso y la calidad de la atención de la salud y la entrega de servicios de salud

  4. Mejorar la relación costo/efectividad de los recursos asignados al Sistema de Salud



Las actividades de la Agency for Healthcare, Research and Quality para alcanzar cada uno de sus objetivos estratégicos, que para el año 2003 insumieron un presupuesto de 252 millones de dólares, son:

  1. Ayudar a los consumidores a tomar las mejores y más informadas decisiones, a través de, entre otros:

  • Consumer Assessment of Health Plan’s (CAHPS). Programa de la AHRQ destinado a ayudar individuos y organizaciones a valorar la calidad de los planes de salud, que esencialmente consiste en una encuesta anual sobre las experiencias de los beneficiarios de Medicare con las HMO, cuyo resultado es compartido con todo los beneficiarios del Medicare y el resto del público.

  • Consumer polls: Son encuestas telefónicas que realiza la AHRQ para conocer las necesidades e inquietudes de los usuarios.

  • Consumer Products: La AHRQ provee gratuitamente a las personas, folletos en inglés y español acerca de cirugías electivas, prescripción de medicamentos, opciones terapéuticas y características de los planes de salud cuyo contenido pueda ser de utilidad en la elección de las alternativas.

  • Comprehensive Health Enhancement Support System (CHESS): Programa fondeado por la AHRQ, basado en un sistema online que provee a los pacientes HIV/SIDA, información médica y además facilita la comunicación entre pacientes.

  • Small Business Innovation Research Program: Programa de la AHRQ destinado a financiar proyectos que incluyan la utilización de softwares, videos e información impresa que ayude a los consumidores a elegir planes e salud.


  1. Determinar los caminos diagnósticos y terapéuticos más eficaces. En este sentido la AHRQ actúa asociándose con el sector privado u otras organizaciones del sector público, para desarrollar e implementar práctica de la medicina basada en la evidencia.

Son ejemplos de este proyecto:

  • Evidence-based Practice Centers: Son centros financiados por la AHRQ, que ayudan a los Estados, clínicos, planes de salud y grupos de compradores a través de sintetizar rigurosamente la evidencia científica referida a la efectividad de los servicios de salud y la tecnología.

  • National Guideline Database: Este proyecto, realizado en conjunto con la American Medical Association y la American Association of Health Plans, está configurando una base de datos conteniendo todas las guías clínicas existentes tanto en el sector público como el privado. Unas 1.000 guías clínico-terapéuticas, presentadas por unas 150 sociedades están disponibles en Internet en el sitio http://ngc.org (Nacional Guidelines Clearinhouse).


  1. Medir, evaluar y mejorar el acceso y la calidad de la atención de la salud y la entrega de servicios de salud. Esta acción se desarrolla esencialmente a través de los siguientes programas:

  • Research and Evaluation Program: Este programa de investigación se dedica al desarrollo y uso de las estrategias para la mejora de los servicios de salud, particularmente en el aspecto del acceso y la calidad.

  • Computarized Needs-oriented Quality Measurement Evaluation System (CONQUEST): Es una herramienta disponible al público, esencialmente destinada a permitir que empleadores, profesionales de la salud y planes de salud comparen las alternativas de calidad en la atención de la salud de un modo significativo. El sistema CONQUEST contiene alrededor de 1.200 indicadores para evaluar la calidad de los cuidados en 53 condiciones clínicas.

  • Quality Measurment Network (QMNET): Es un programa, cuyos partners son la Joint Commission on the Accreditation of Healthcare Organizations, el National Committee on Quality Assurance y la Foundation for Accountability, destinado a brindar asistencia técnica on line a cualquier persona que intente implementar programas de calidad.


  1. Mejorar la relación costo/efectividad de los recursos asignados al Sistema de Salud, brindando asistencia técnica tanto a los responsables de la elaboración de las políticas de salud como a los financiadores y proveedores. Este objetivo se alcanza a través de las siguientes acciones:

  • Medical Expenditure Panel Survey (MEPS): Es la única investigación longitudinal a escala nacional diseñada para proveer información apropiada en tiempo y forma sobre el gasto en salud y la cobertura, ya sea en forma global como para poblaciones particulares como la de ancianos, veteranos, niños y personas de bajos ingresos.

  • HIV Cost and Services Utilization Study (HCSUS): Es una investigación de rango nacional por muestras destinado a permitir, tanto a los responsables de la elaboración de las políticas de salud como a los proveedores, para estimar los costos de la atención de los pacientes con HIV/SIDA.

  • Healthcare Cost and Utilization Proyect (HCUP-3): Es la base de datos más poderosa de los Estados Unidos referida a datos de pacientes internados, ya sea en el ámbito público como el privado.

La AHRQ tiene un contrato con el Instituto de Investigación de la Asistencia en las Emergencias (Emergency Care Research Institute; ECRI), quien provee consultoría en evaluación de tecnología y una guía de prácticas clínicas (Clinical Practice Guidelines) basadas en la evidencia, en todas las áreas del cuidado de la salud. ECRI es una organización independiente sin fines de lucro ubicada en Filadelfia, pero con oficinas en Europa, el Sudeste Asiático y Medio Oriente, mundialmente reconocida por sus aportes en la investigación sobre la seguridad, eficacia y costo efectividad de las tecnologías médicas.

ECRI es un centro colaborador de la OPS/OMS y es uno de los organismos designado por la AHRQ como Centro para el Estudio de la Medicina Basada en la Evidencia, ayudando a mantener guías para la práctica clínica actualizadas en Internet. ECRI además mantiene el National Center for Independent Medical Review (NCIMR: Centro Nacional para Segundas Opiniones Médicas Independientes), organización constituida por especialistas renombrados, que ofrecen a profesionales y organizaciones de salud, una segunda opinión calificada e imparcial.


La principal acción actual (2004) de la ECRI (a pesar que conserva su primer nombre -Instituto de Investigación de la Asistencia en las Emergencias-), es la evaluación de la tecnología utilizada en el cuidado de la salud. En este marco ofrece una publicación acerca de la nomenclatura para equipos médicos (UMDNS, siglas en Inglés) y un resumen de información relacionada con la planificación, adquisición y administración de equipos médicos, el "Health Technology Monitor", traducidos al español por la Organización Panamericana de la Salud. La ECRI ofrece talleres, presentaciones y workshops en español sobre la programación, adquisición y administración de equipos médicos.


        1. 4.4.1.12 Substance Abuse and Mental Health Services Administration; SAMHSA. Administración para Servicios de Salud Mental y Abuso de Substancias Adictivas



La Administración para Servicios de Salud Mental y Abuso de Substancias Adictivas fue creada dentro del DHHS en 1992.


Tiene por misión de mejorar la calidad y la accesibilidad de los servicios de prevención, tratamiento y rehabilitación para personas con problemas mentales y adicciones, y de este modo reducir la mortalidad, la morbilidad, la discapacidad y el costo social asociados a estas condiciones.


Su presupuesto es de 3.197 millones de dólares (año 2003).


El SAMHSA comprende tres centros:

  1. El Center for Mental Health Services (CMHS), destinado a garantizar asistencia médica a las personas con enfermedades mentales.


  1. El Center for Substance Abuse Prevention (CSAP), destinado a liderar los esfuerzos federales para prevenir el consumo abusivo de alcohol y otras drogas a lo largo de toda la nación.


  1. El Center for Substance Abuse Treatment (CSAT), programa diseñado para hacer más accesibles y optimizar los servicios que se ocupan de la asistencia de pacientes con adicciones.

        1. 4.4.1.13 Program Support Center; PSC. Centro para el apoyo de programas



El Centro de Apoyo a los Programas (PSP) es de reciente creación dentro del DHHS. Su misión es la de contribuir a mejorar, a través del soporte administrativo, la eficiencia, la calidad y la responsabilidad de las dependencias gubernamentales.


El presupuesto, para el 2003 fue de 324 millones de dólares.


El PSC provee a todas las demás agencias, inclusive fuera del DHHS, servicios de soporte administrativo, particularmente en:


  • Manejo financiero: compras y contrataciones de bienes y servicios

  • Información (tecnología, redes, investigación)

  • Recursos de management

  • Formación de recursos humanos






        1. 4.4.1.14 Environmental Protection Agency (EPA): Agencia de cuidado del ambiente


La Environmental Protection Agency (EPA), es una agencia autárquica creada por Richard Nixon en 1970, cuya misión es la de proteger la salud humana y salvaguardar el medio ambiente del cual depende la vida: el aire, el agua y el suelo, por medio de:


  1. La investigación de los riesgos de la polución

  2. La difusión de la información

  3. La exigencia de compromiso individual y comunitario (organizaciones, gobiernos locales, tribus, ..) para con el cuidado del medio

  4. La promoción de la legislación federal necesaria.


El presupuesto de la EPA, para el año 2003 fue de 7,5 billones de dólares.


Los objetivos de la EPA son:

  • La reducción de la polución ambiental, y la obtención de aire puro.

  • La protección de todos los cursos de agua (napas acuíferas, ríos, lagos y océanos) y la obtención de agua limpia y segura.

  • La protección de los alimentos de residuos pesticidas y la obtención de alimentos más seguros.

  • La prevención de la polución y la consecuente reducción de los riesgos de contaminación de los hogares, lugares de trabajo, comunidades y ecosistemas.

  • La mejora en el manejo de todo tipo de residuos, la recuperación de los sitios contaminados por residuos contaminados y el manejo de las situaciones de emergencia.

  • La reducción de los riesgos del medio ambiente más allá de las fronteras. Por ejemplo la preservación de la capa de ozono.

  • La expansión del derecho de los ciudadanos norteamericanos al conocimiento de su medio ambiente y las amenazas que lo acechan.

  • El desarrollo de trabajos científicos que ayuden a comprender el riesgo de la polución ambiental.

  • La promoción de la legislación, dirigida a la protección del medio ambiente y la salud, así como su cumplimiento.

        1. 4.4.1.15 Occupational Safety and Health Agency (OSHA): Agencia de Salud Ocupacional



La OSHA, Agencia de Salud Ocupacional es una agencia dependiente del Ministerio de Trabajo (US Department of Labor), creada en 1970 por la administración de Richard Nixon.


La misión de la OSHA es la de “asegurar lo más posible, un puesto de trabajo seguro y en condiciones saludables, para todo trabajador, hombre o mujer, de toda la Nación”, por medio de:

  1. Establecer estándares

  2. Proveer capacitación

  3. Proveer colaboración y asistencia técnica

  4. Procurar el continuo mejoramiento de las condiciones de seguridad laboral



Todos los trabajadores están comprendidos dentro de la órbita de la OSHA, excepto aquellos trabajadores de las siguientes ramas laborales:

    • Minería

    • Transporte

    • Estatales

    • Cuentapropistas



        1. 4.4.1.16 Administración Sanitaria para Veteranos



La Administración Sanitaria de Veteranos forma parte de la Administración, con rango de Secretaría dentro del gabinete, denominada Department of Veterans Affairs (DVA) ó de Asuntos de Veteranos.


Además de su misión de atención médica para veteranos, la Administración Sanitaria de Veteranos, realiza las siguientes acciones:


1) Provee asistencia sanitaria a 6,5 millones de estadounidenses civiles relacionados con veteranos o su el DVA, a través del Programa Médico y de Salud para Civiles del Departamento de los Asuntos de Veteranos (CHAMPVA).

2) Brinda apoyo al Ministerio de Defensa en casos de emergencias o desastres Nacionales.

3) Es el más grande proveedor de la Nación, de educación médica de postgrado.

4) Es una de las organizaciones que mayor inversión realiza en el campo de la atención de la salud.



La Administración Sanitaria de Veteranos posee un presupuesto anual de alrededor de 120.000 millones de dólares (2002).



      1. 4.4.2 Ámbito de los Estados


Cada Estado, así como cada condado y/o ciudad, tiene un Departamento de Salud Pública, similar a los Ministerios de Salud de las Provincias Argentinas, cuya misión es la de promover, proteger y mantener la salud de la población.


La mayoría de los Estados replica gran parte de la estructura del DHHS, pero su principal función es:

  1. Realizar los controles sanitarios

  2. Garantizar la calidad de la atención médica


Los distintos Estados han establecido una legislación sobre requerimientos mínimos de sanidad y seguridad en lo que refiere a:

  • Alimentos

  • Agua potable

  • Eliminación de residuos y excretas


Los Estados asimismo son los responsables de otorgar certificados de acreditación de Instituciones y Certificación de Profesionales de la salud. En este punto se verifica una importante cooperación público-privada ya que la mayoría de los Estados acepta, en forma parcial o total, la valoración que realiza la Joint Comission on Accreditation of Health Care Organizations (Comisión Mixta de Acreditación de Organizaciones de Atención de la Salud), ente privado de control de calidad de las prestaciones de salud, de gran prestigio internacional. Tal es así que los establecimientos que no poseen la acreditación otorgada por la Joint Comission, no son bien vistos y deben someterse a una serie de legalizaciones específicas muy exigentes.


Los Gobiernos estaduales ejercen también un control indirecto de la calidad de la atención de la salud, a través de las condiciones que imponen a los prestatarios de los programas correspondientes a los seguros públicos denominados MEDICAID y SCHIP. Dichos programas de salud son administrados por los 50 Estados, principalmente a través de:

1) Establecer las normas de admisibilidad

2) Determinar el tipo, la cantidad, la duración y el alcance de los servicios

3) Fijar la tasa de copago por los servicios


Los Estados, históricamente se han hecho cargo de las estadísticas vitales y de salud así como de la salud mental, aunque se ha descripto, existen organismos Federales (CDC) que tienen intervención en la materia.


Finalmente, los Estados son responsables de regular los seguros privados de salud, aunque existen normativas Federales como la Ley ERISA. La regulación Estadual se realiza a través de organizaciones denominadas “Comisionados de Seguros” las cuales, en general, tienen competencia para regular las primas de los pólizas o establecer que todos los seguros privados deban proporcionar una determinada cobertura prestacional.


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