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      1. 4.4.3 Ámbito local


En los ámbitos locales, ya sean condados que reúnen varias ciudades o ciudades importantes, existen Departamentos de Salud Pública, similares a las secretarías o direcciones de Salud de los municipios Argentinos, cuya misión también es la de promover, proteger y mantener la salud de la población.


Dichos Departamentos de Salud Pública, tienen un alto grado de autonomía con relación a las actividades que llevan adelante, aún cuando sean actividades delegadas y financiadas por el Gobierno estadual y en algunos casos Federal. Sólo ocasionalmente los niveles locales poseen Hospitales.


Comúnmente, además de la planificación de la salud, regulación y confección de estadísticas, los niveles locales proveen diversos servicios de atención primaria de la salud, la mayoría de los cuales son provistos en las denominadas Public Health Clinics (Clínicas Públicas de Salud):

  • Atención médica ambulatoria

  • Atención domiciliaria

  • Inmunizaciones

  • Control de tuberculosis

  • Salud materno-infantil, incluyendo servicios prenatales, postnatales y atención del niño sano

  • Salud dental con énfasis en la prevención

  • Laboratorio y Radiología del primer nivel

  • Educación para la salud

  • Salud escolar

  • Control de enfermedades venéreas

  • Control de enfermedades crónicas

  • Planificación familiar

  • Control ambiental, que comprende saneamiento del medio, higiene pública, control de la calidad del aire y del agua, tratamiento de los desechos y control de la radiación

  • Protección al consumidor


Suelen existir frecuentes conflictos entre los Gobiernos de las grandes ciudades y el Gobierno del Estado al que pertenecen, acerca de los fondos que estos últimos coparticipan en concepto de atención de la salud.



    1. 4.5 Programas de Salud con Cobertura Estatal destinado a Ancianos, Discapacitados, Pobres y Niños


Medicare, Medicaid y State Children’s Health Insurance Program


En 1965, luego de casi una década de debate y con la férrea oposición de las corporaciones médicas y de seguros, se creó por Ley, el Medicare, seguro social destinado inicialmente a dar cobertura de salud a los mayores de 65 años.


Posteriormente, en 1972, se creó también por Ley, el Medicaid, seguro social destinado a dar cobertura de salud a personas pobres, con lo cual el Gobierno Federal y los Estados pasaron a ser los principales financiadores de la salud en los Estados Unidos. En la actualidad, ambos seguros públicos, se hacen cargo de financiar la provisión de servicios de salud a cerca de 76 millones de personas (27% del total de la población), dando cuenta de cerca del 33% de todos los gastos en salud y aproximadamente el 50% de todos los gastos hospitalarios.


Desde el año 1998, existe un nuevo programa Federal para financiar la cobertura de prestaciones de salud a niños pobres no incluidos en el Medicaid, denominado State Children’s Health Insurance Program (SCHIP). Los chicos elegibles para este programa, conducido por los Estados, pero financiado con fondos Federales, son aquellos que no están comprendidos en el Medicaid pero cuyos ingresos familiares no superan el 200% de los definidos como línea de pobreza para el Estado.


La principal virtud que se le reconoce a estos tres programas, además de haber saldado una enorme inequidad social, es la de haber involucrado mucho más intensamente al Estado en la formulación del Sistema de Salud.


Desde 1977 la Health Care Financing Administration (HCFA), agencia Federal contenida en el Department of Health and Human Services, administra los programas, Medicare y Medicaid. A partir de 1998 administra también el State Children’s Health Insurance Program.


HCFA, a partir del año 2000, se denomina Centers for Medicare y Medicaid Services (CMS). La CMS esencialmente actúa como comprador de servicios para los beneficiarios de los programas. Además:

  1. Asegura que tanto Medicare como Medicaid estén adecuadamente administrados por los contratistas y las agencias estatales.

  2. Establece políticas de reembolso de los proveedores de servicios de salud.

  3. Realiza investigaciones de eficiencia sobre los diversos métodos de gestión, tratamientos y financiamiento.

  4. Valora la calidad de los servicios.


El CMS establece una calificación para las MCOs, definida en la Ley de Equidad Impositiva y Responsabilidad Fiscal (Tax Equity and Fiscal Responsability Act: TEFRA; 1982), después de realizar una exhaustiva evaluación de sus estructuras y las operaciones, denominada Federal Qualification: Calificación Federal. Las MCOs deben poseer la “Calificación Federal” para poder participar de los programas Federales de Medicare “Contrato de Costos y Riesgo” o Estaduales de Medicaid.


      1. 4.5.1 Medicare

        1. 4.5.1.1 Características y cobertura del Medicare


El Medicare es un programa Nacional uniforme, conducido por el Ministerio Nacional de Salud (DHHS) en forma de seguro público, que brinda cobertura en salud desde su inicio, en 1965, a los americanos mayores de 65 años, así como a aquellos que siendo menores, poseen ciertas necesidades especiales, diversas discapacidades como la insuficiencia renal. En el año 1972 se amplió la cobertura, por lo que se agregaron trabajadores incapacitados permanentemente y sus dependientes. En 1988 el Congreso sancionó la Medicare Catastrophic Coverage Act, que extendió significativamente la cobertura, especialmente en medicación.


El Medicare, el seguro más grande del país, comprende actualmente (2002) alrededor de 40 millones de pacientes (el 14,2% del total de la población); 34,5 millones de personas mayores de 65 años (96% del total de esa población), 4,5 millones de discapacitados y 240.000 pacientes en diálisis. La población que cubre el Medicare presenta complexivamente una carga global de enfermedad 4 veces mayor que el resto de la sociedad norteamericana. El Medicare tiene un presupuesto (2002) de alrededor de 267.000 millones de dólares, lo cual representa el 17% del gasto total en salud y el 10% del presupuesto Federal de los Estados Unidos, siendo la parte del presupuesto de la nación que más ha crecido en las últimas décadas ya que su presupuesto original en 1966 era de 1.700 millones de dólares.


A pesar de ello, el Medicare solamente cubre la mitad de los gastos en los que, el Sistema de Salud de los Estados Unidos incurre en la asistencia de las personas mayores. La otra mitad del gasto está dad por:

  1. El Medicaid: Un 13% está representada solamente por el financiamiento desde el Medicaid para prestaciones de Nursing Homes para ancianos indigentes.

  2. El Gasto de bolsillo de los beneficiarios representa el 37% del gasto restante y está conformado por:

  • El coseguro Medigap, que completa la cobertura del Medicare.

  • Otros seguros. Entre un 10 y un 15% de los pacientes beneficiarios del Medicare poseen además un seguro privado o MCOs.

  • El pago de bolsillo al momento de las prestaciones, los copagos y los servicios asistenciales específicos para enfermedades crónicas, de rehabilitación y cuidados como los Nursing Homes, que sólo tienen una mínima cobertura.

  • La compra de medicamentos, dado que una de las características relevantes del Medicare es que no cubre en general medicamentos en atención ambulatoria.


En promedio cada beneficiario de Medicare gasta anualmente (e los conceptos antedichos), 6.000 dólares (500 mensuales), de los cuales buena parte corresponde a copagos, deducibles, (monto del gasto hospitalario del cual el paciente debe hacerse cargo, dado que recién a partir de ese determinado monto –deductible-, el Medicare comienza a pagar), medicamentos y al Medigap. Debido al temor de los beneficiarios del Medicare de no poseer cobertura completa en caso de una enfermedad, muchos de estos prefieren suscribir coseguros privados del Medicare que complexivamente se los denomina Medigap, de los cuales existen formas básicas y formas más avanzadas (de mayor cobertura y por supuesto más caras). La compra de medicamentos para el tratamiento de patologías que no requieren internación, es el otro gran componente de la erogación de bolsillo de los beneficiarios del Medicare. Según cifras oficiales del Medicare, una persona mayor en EEUU gasta US$ 1.350 al año en medicamentos prescritos (año 2001).

Es por ello que a partir de 2001 se está elaborando un programa por el cual, los beneficiarios del Medicare, podrían solicitar tarjetas de descuento ofrecidas por compañías privadas, que utilizarían el potencial de consumo de dichas personas para gestionar descuentos con los fabricantes de medicamentos y las farmacias. Las tarjetas no tendrían un subsidio del gobierno, sino que ayudarían a las personas mayores que pagan por sus medicamentos, a obtener rebajas parecidas a algunas que se obtienen con compañías privadas de seguros médicos, ya que la gente mayor, son las únicas personas que tienen que pagar sus medicamentos a precio completo. El gobierno calcula que con las tarjetas, las personas mayores ahorrarían, en general, entre 10 y 13 por ciento, lo cual supone un ahorro total de unos $170 por persona al año.


La cobertura del Medicare, orientada más hacia brindar cuidados a pacientes con problemas agudos, consiste en dos partes:

1) La parte A, que cubre los servicios hospitalarios y algunas Nursing Home. A esta parte A, en el argot médico se la denomina HI: Hospital Insurance. Para la parte A no existe prima (deductible) mensual ni anual, pero existe un deducible cada vez que se requiera internación (ya sea en un hospital o en una nursing home) después de que se hayan consumidos 60 días (Benefit Period: Período de Beneficio). El beneficiario que requiere internación luego de haber consumido los 60 días de su período de beneficio, comienza otro período por el que debe pagar nuevamente el deducible. No existe un número límite de períodos de beneficio. Las personas mayores de 65 años tienen derecho automáticamente a los beneficios de la parte A, si son ciudadanos o residentes legales.


2) La parte B, que cubre la atención ambulatoria. Esto es, atención médica y odontológica, exámenes de laboratorio, exámenes de diagnóstico por imágenes y un número limitado de prácticas de enfermería. Incluye atención de salud mental y servicios de ambulancia. Incluye el Durable Medical Equipment (DME, o Equipo Médico Durable en el sentido de rehusable, como muletas, sillas de ruedas, camas ortopédicas, que son indicadas por un médico). No incluye la cobertura de medicamentos en ambulatorio, salvo los intravenosos, y solamente cubre una pequeña proporción de los servicios asistenciales a pacientes con enfermedades crónicas. La parte B se denomina en la jerga médica SMI: Supplementary Medical Insurance. Para obtener la parte B del seguro, los afiliados deben pagar una prima mensual de $50 que se les descuenta de sus cheques del Seguro Social (jubilación), salvo que por sus bajos ingresos califiquen para un programa que se los subsidia. La parte B tiene también un deducible anual de $100 y, para la mayoría de los servicios, un copago del 20%.

                  1. Los beneficiarios del Medicare, para utilizar los beneficios del programa deben escoger entre dos formas:

1) La opción fee for service o Original Medicare Plan

2) La opción de afiliarse a una Managed Care Organization o Medicare + Choice Plan


La opción fee for service o Original Medicare Plan, es aquella por la cual el beneficiario escoge el profesional y la institución en la que va a ser asistido y estos proveedores facturan o cobran al paciente los honorarios (actual charge). En el primer caso (facturación) los proveedores deben estar inscriptos y poder facturar al Medicare y en el segundo caso (cobro al paciente), los pacientes solicitan al Medicare el reintegro del monto que por esa práctica, el propio Medicare tiene fijado. La diferencia entre el monto reconocido por el medicare y el monto que los proveedores cobran a los pacientes, muchas veces cubierta por el medigap, se denomina excess charges.


La opción de afiliarse a una Managed Care Organization, denominada Medicare + Choice Plan, conocida también como parte C, implica la selección entre diversas MCOs que ofrezcan planes para el Medicare o Medicare Managed Care Plan. Escogiendo esta opción, los usuarios del Medicare reciben los beneficios del seguro médico a través de una determinada MCOs, la cual a su vez tiene contrato con el gobierno federal a través de HCFA (ahora CMS). Existe un período en el cual los beneficiarios de Medicare tienen la oportunidad de elegir entre las HMOs que le son ofrecidas, denominado Open Enrollement Period. Cuando un plan abrió la inscripción, no puede rechazar ninguno de los beneficiarios del Medicare que están en condiciones de serlo. Además algunos de los Managed Care Plans del Medicare tienen una opción que permite a sus enrolados elegir beneficios adicionales con una estructura de pago diferente. Es la Opción Flexible de Beneficio: Flexible Benefit Option.


La estrategia de que los beneficiarios del Medicare se enrolen en un Managed Care Plan estuvo impulsada por HCFA para disminuir los costos incurridos en la modalidad fee for service, siguiendo estas dos premisas:

  1. Que los beneficiarios del Medicare de un determinado county se vieran incentivados a adherirse a un Managed Care Plan por la disminución de su gasto de bolsillo (que es alto en la modalidad fee for service, como veremos especialmente en forma de copagos y medicamentos ambulatorios).

  2. Que los pagos a la HMO por las mismas prestaciones fueran inferiores a la modalidad fee for service, por cuanto las HMO serían eficientes en la contención del gasto improductivo. De hecho la HCFA les paga el 95% del gasto estimado para esos mismos beneficiarios, calculado fee for service.


Cuando un beneficiario del Medicare escoge un Managed Care Plan, selecciona un médico de la lista de médicos de atención primaria que trabaja para ese plan. Ese médico de cabecera es el responsable de la coordinación de todos los servicios médicos que el beneficiario habrá de requerir.


        1. 4.5.1.2 Financiamiento del Medicare


Origen de los fondos del Medicare


El Medicare es financiado por una combinación de tres fuentes:

  1. Un impuesto específico del 2,9% aplicado a empleadores y empleados (por partes iguales y hasta sueldos de 125.000 dólares anuales). Es la parte principal, que se destina al pago de las diversas internaciones (parte A). En realidad el concepto es que todo trabajador, a lo largo de su vida laboral con sus aportes constituye un fideicomiso en la Social Security Agency, para luego poder gozar de ciertos beneficios (jubilación y asistencia médica).


  1. El Gobierno Federal desde impuestos generales. Es aplicado para el pago de honorarios y otros cuidados ambulatorios (parte B) de los beneficiarios del Medicare que tienen ingresos muy bajos (por debajo de un nivel preestablecido), denominados Qualified Medicare Beneficiary (QMB; Beneficiario Calificado para Medicare), a los cuales el Estado por medio del Medicaid les paga la parte B (honorarios médicos), copagos y deducibles.


  1. Parte por los propios enrolados, ya sea como deducciones de la seguridad social (jubilaciones) o como copagos. La Part B Premium o Monto Mensual para la parte B, es el monto mensual ($ 50) que se deduce del cheque de la jubilación (Social Security Check) para cubrir la parte B del Medicare ya sea en la modalidad fee for service, como la Medicare Managed Care.



Pago a proveedores por parte del Medicare



Existen como vimos, dos formas por la cual el Medicare financia las prestaciones de salud:

  1. Fee for service, pagando a los proveedores o reembolsando al beneficiario: Original Medicare Plan.

  2. Por intermedio de una HMO: Medicare Managed Care Plan.



1) Pago Fee for service: Original Medicare Plan


El pago fee for service es distinto según se trate del componente A (Internaciones) o del componente B (Honorarios). Con respecto al componente A, inicialmente Medicare pagaba a los Hospitales a través de un mecanismo de reintegro de todos los costos demostrables en que se incurría en el tratamiento de sus pacientes, más un porcentaje correspondiente a la depreciación tecnológica. Estaba explícito, el espíritu de la ley, que el pago por reintegro de costos (cost-based-reimbursement) debía ayudar a contener el progresivo incremento del gasto en salud que se suponía derivaba del mecanismo de pago que hasta ese momento se empleaba, el charge-based reimbursement o pago de una práctica por un determinado monto.


En la legislación que aprobó el cost-based reimbursement se cristalizaba la presión de las corporaciones médicas y de Hospitales, que sostenían que para la salud de las personas (y la propia), no debían ahorrarse recursos; que la medicina es un arte y por ende cada caso es particular, con lo cual no es posible estandarizar la atención médica. Es muy importante recalcar que por el volumen que representaba el Medicare, tenía la capacidad de arrastrar los modelos de pago de los otros seguros.

De hecho esto ocurrió, dado que muchas de las HMOs cambiaron sus pagos a proveedores desde el charge-based reimbursement, donde había un riesgo compartido con el proveedor, al cost-based-reimbursement, donde el financiador absorbía todo el riesgo. Evidentemente los legisladores no habían tenido en cuenta las consideraciones de Adam Smith, quien sostenía que las personas toman la máxima ventaja de los incentivos que se le plantean para tratar de maximizar sus beneficios. Y así lo hicieron Hospitales, médicos e industria de la tecnología médica. Se produjo un enorme crecimiento de los tratamientos intensivos, por lo que la estancia de los pacientes se prolongó, muchas veces innecesariamente, y se multiplicaron excesivamente los estudios complementarios.



Para enfrentar el más agudo incremento del gasto en salud experimentado en Estados Unidos, debido principalmente a este incentivo introducido por el Medicare, a principios de los 80, se realizaron correcciones en el mecanismo de pago a los proveedores de este programa. Para ello se tomaron como modelo los Diagnostic Related Groups (DRGs), desarrollados por Fetter y colaboradores, en la Universidad de Yale en la década de 1961/1970, quienes realizaron un gran esfuerzo de clasificación y agrupamiento de pacientes con enfermedades agudas, con homogeneidad clínica (igual diagnóstico, complicaciones y comorbilidades) y de consumo de recursos, con el fin de evaluar y relacionar la calidad y la intensidad de consumo.


En 1983, a partir de la modificación de la Sección 223 de la Tax Equity and Fiscal Responsability Act, se incluyó un ajuste por case mix para el pago de los egresos de pacientes beneficiarios del Medicare, basado en la utilización de los DRGs. Un año más tarde el Congreso de EEUU rectificó la Ley de Seguridad Social, incluyendo, para todos los pacientes de Medicare un sistema de pago prospectivo por proceso basado en DRGs, lo que suponía el reconocimiento institucional del papel fundamental que el case mix jugaba en la determinación de costos hospitalarios. Basados en la media de lo que se pagaba para 468 diagnósticos, convertidos a DRGs, el Medicare estableció un precio prospectivo para cada uno de ellos, a pagar a los Hospitales de agudos, independientemente de lo que luego, cada uno efectivamente resultara en costos. El resultado objetivo fue que del 9,5% de incremento anual que se observaba en los gastos hospitalarios del Medicare entre los años 76 y 82 se bajó, a partir del 83 a sólo 3,3%, con fluctuaciones hasta el 5,5%.


El componente B (de pago a los profesionales), dentro del Original Medicare Plan, puede realizarse a través de dos mecanismos. O bien Medicare paga a los médicos enrolados (Assignment) en el sistema una predeterminada cifra (Approved Amount o Charge), que desde el inicio del Medicare fue la CPR fees, esto es honorarios Customary (habituales), Prevailing (prevalentes) and Reasonable (razonables). En la práctica la CPR fees se obtiene a través de establecer la media de los honorarios percibidos el año anterior en el área en cuestión, para ese procedimiento, ya sea de operación de cataratas, reemplazo de cadera, by pass coronario o simplemente consultas. O bien el médico no enrolado en el sistema le cobra lo que él considera y el paciente consigue el reintegro del monto que Medicare hubiera pagado (Approved Amount o Charge), al profesional enrolado en el mecanismo de assignment.


Desde 1986 el parlamento norteamericano posee una comisión especial de expertos, denominada Physician Payment Review Commission, cuya misión es revisar la manera en que se fijan los honorarios médicos y establecer nuevas formas de pago a los médicos enrolados en el Medicare. Actualmente el Medicare está incorporando progresivamente un sistema para el pago a médicos, tanto para las consultas externas como para los procedimientos durante la internación, desarrollado cooperativamente entre la Universidad de Harvard y la American Medical Association.


Este sistema combina el tiempo utilizado, con el esfuerzo y la destreza comprometidas y los costos relativos al ejercicio profesional (incluido el costo de oportunidad), que se denomina Reimbursement Relative Value System (RBRVS). Esta modalidad de pago es mucho menos desagregada que la tradicional fee for service. Además, esta forma de pago constituye parte de una política estatal para desplazar los reintegros desde las súper especialidades hacia la atención primaria y los médicos de familia.

El Medicare produce un informe mensual a los beneficiarios enrolados en el Original Medicare Plan, por el cual les informa el monto de las facturas presentadas por los diversos proveedores (profesionales e instituciones) que les han brindado servicios en ese período, el monto aprobado y pagado por el medicare, así como el monto a pagar por el beneficiario: es el Explanation of Medicare Benefits (EOMB): explicación de los beneficios del medicare.



2) Pago por intermedio de una HMO: Medicare Managed Care Plan


A partir de 1982, el Medicare comenzó a ofrecer a sus beneficiarios la opción de enrolarse en una HMO. La diferencia esencial entre el pago por medio del Medicare Original Plan y el Medicare Managed Care Plan es que este último pago tiene un componente de riesgo para el proveedor. Esto es: La modalidad de pago a las HMO tuvo una variación con el tiempo. Inicialmente (hasta 1985) HCFA pagaba a las HMO de acuerdo a cálculos actuariales sobre la cápita de dicha HMO. Este mecanismo, denominado “Adjusted Average per Capita Cost” (AAPCC), comprendía el cálculo actuarial realizado sobre la base de los costos fee for service que existían para ese tipo de población en el condado que se tratase. En la práctica el AAPCC, para establecer el valor promedio de la cápita en un determinado Estado, considera las siguientes dos variables:

  • Los costos fee for service que existían para ese tipo de población en el condado que se tratase: County per capita costs

  • Un factor demográfico del condado que contempla la edad, sexo y estado socioeconómico: County demographic factor.


El AAPCC, que resulta de: County per capita costs/ County demographic factor es publicado anualmente por el Medicare para todos los counties, en el County Rate Book. Finalmente el pago que recibe la HMO por la cápita real que asiste, es del 95% del valor que surge de la siguiente fórmula: AAPCC County Rate Book x Enrollee demographic factor. El factor demográfico de los enrolados en una determinada HMO considera la edad, sexo, estado socioeconómico, discapacidad y presencia de enfermedad renal terminal no del county sino del pool de riesgo de la específica HMO. Sólo se le abona el 95% de la polinómica por cuanto se considera que la HMO debe ser lo suficientemente eficiente como para producir ese ahorro sobre el cálculo hecho sobre fee for service.


A pesar de las bondades del AAPCC en la contención de costos, rápidamente se observó que esta modalidad de pago incentivaba, tanto la selección adversa de aquellos beneficiarios que tenían gran demanda de servicios, como la selección por riesgo por parte de las HMO que buscaban enrolar los pacientes más sanos. Este hecho, como la demanda de más opciones por parte de los beneficiarios indujo a que en 1997 se sancionara una Ley (Balanced Budget Act (BBA) por la cual se creó el Medicare + Choice, donde las HMO ofrecen una mayor gama de opciones para los beneficiarios y se establece que sobre la base de las County Rates del 97, se implementaría un esquema de cambios en los pagos que incorporaría algún ajuste por riesgo en los pagos prospectivos, considerando cálculos actuariales de cada uno de los miembros de la población enrolada: Risk Adjustment Payment (pago ajustado por riesgo).


En la búsqueda del más eficiente pago prospectivo ajustado por riesgo se desarrollaron dos corrientes. Un grupo liderado por investigadores de la Boston University: Health Economics Research (HER) y la Harvard School of Medicine, que desarrollaron el modelo denominado Hierarchical Coexisting Conditions (HCC), siguiendo la premisa que los diagnósticos de internación predecían con bastante certeza el futuro estado de salud, basaron su estrategia en el refinamiento de un modelo ya existente, el Diagnostic Cost Group (DCG) y desarrollando el Principal Inpatient Diagnostic Cost Group (PIP-DCG).


El otro grupo, liderado por investigadores de la Johns Hopkins University, que intentaba predecir el futuro estado de salud de los pacientes a través de los diagnósticos ambulatorios: Ambulatory Diagnostic Group. Evidentemente la cooperación entre ambos modelos tiene efecto sinérgico en la predicción del probable consumo de recursos. De acuerdo al compromiso en la BBA el pago prospectivo por ajuste de riesgo debía comenzar en el año 2000. Forma de pago que en la actualidad es todavía experimental (2004).


También en la actualidad el Medicare ha financiado un estudio de la Actuarial Research Corporation (ARC) en la búsqueda de alternativas más eficientes en la metodología de pago, compartiendo el riesgo con las HMO y evitar la selección por riesgo. Dicho estudio sugiere que puede haber las siguientes alternativas para “corregir” el ajuste por riesgo:

  1. Modelo de cápita parcial, donde el pago más importante es por cápita y una porción variable es fee for service.

  2. Modelo de corredor de riesgo, donde HCFA acuerda con la HMO un porcentaje por encima y por debajo del precio de la cápita total, denominado corredor de riesgo. Si los costos son superiores al precio de la cápita, HCFA comparte los gastos con la HMO, y si los costos son inferiores al precio de la cápita, la HMO comparte los ahorros con HCFA.


Los cambios en la modalidad de pago de los honorarios médicos y de los Hospitales constituyen la transformación más trascendente que ha sufrido el Sistema de Salud de los Estados Unidos, en las décadas 1981/2000.


Por último, existe una regulación estatal de los gastos del Medicare a través de la Administración Financiera de los Servicios de Salud (HCFA), que como vimos es el organismo que ahora designándose CMS supervisa los gastos del Medicare, basada en la revisión de la actuación de los proveedores. En la actualidad, el CMS transformó las organizaciones existentes de revisión de normas, en organizaciones de revisión de la actuación profesional por colegas (Peer Review). A partir de los informes de estas organizaciones el Medicare niega el reembolso de los gastos de las hospitalizaciones consideradas innecesarias. Con lo cual se logró una actitud más selectiva de las hospitalizaciones y un incremento de los servicios para pacientes ambulatorios.


        1. 4.5.1.3 Estrategias actuales del Medicare


Las estrategias actuales que está llevando adelante el Medicare son dos:

1) Utilizar el poder de compra del Medicare

2) Garantizar la calidad de los servicios


1) Utilizar el poder de compra del Medicare, el mayor dentro del mercado dado su volumen, como mecanismo de formación de precios y como inductor a través de incentivos económicos hacia un modelo de atención de la salud que evite la sobreprestación. El criterio de esta estrategia, muy de moda en la actualidad, es el de “utilizar estrategias de mercado para alcanzar objetivos de políticas públicas”.


2) Garantizar la calidad de los servicios, a través de tres elementos:

  • Medidas denominadas de ingreso o inputs, que corresponde a elementos de estructura y procesos vinculados a la calidad. En efecto el Medicare tiene un programa de revisión de estándares profesionales, que fue el primero en tratar de asegurar.

  • Medidas de desempeño o perfomance desde la óptica de la satisfacción del usuario. Son encuestas de satisfacción dirigidas a usuarios y familiares.

  • Medida de los resultados en términos de salud, lo cual es lo más difícil de medir, pero para lo cual están desarrollando un sistema basado en una enorme base de datos referidos a la calidad de vida de los beneficiarios.



Al igual que las MCOs, el Medicare posee programas de supervisión de profesionales, Professional Review Organizations (PRO), conformado por médicos y enfermeras, cuya función es la de:

  • Autorizar las internaciones programadas y su estancia.

  • Auditar las Historias Clínicas.

  • Definir perfiles de consumo de pacientes y médicos, identificar situaciones anómalas y someterlas a auditoría.


O sea que las Peer Review Organizations o Professional Review Organizations son grupos de expertos en salud, contratados por el Gobierno Federal, para evaluar y mejorar la calidad y la eficiencia de los cuidados proporcionados a los beneficiarios del Medicare. Existe además el Beneficiary Appeals, esto es, la posibilidad de apelación del beneficiario, por la cual, el pedido de un beneficiario de Medicare solicita que se modifique una decisión que se ha tomado en el cuidado de su salud, especialmente un servicio que no se le ha prestado o un reintegro que no se le ha acordado. También existe una instancia resolutoria de conflictos entre los proveedores y los beneficiarios del Medicare, denominada Administrative Law Judge. En cuanto a la garantía de calidad de la atención, es interesante destacar que Medicare, como Gobierno Federal, no resignó la autoridad y facultad de acreditar las organizaciones que contratan para brindar prestaciones a sus beneficiarios. Podían haberlo cedido a favor de una entidad privada de prestigio como la Joint Comission, pero no lo hicieron.


Finalmente, los funcionarios del CMS vienen advirtiendo, desde la década del 90, que a pesar de los esfuerzos para eficientizar el Medicare, las previsiones para este sistema tal cual como está diseñado es la quiebra si no se modifica la estructura de su financiamiento. De hecho, de acuerdo al Congreso de los Estados Unidos (1991), el descenso de la relación trabajadores activos/beneficiarios del Medicare prevista es la siguiente:

  • En 1960 la relación era de 5 a 1

  • En 1999 era de 3 a 1

  • En 2040 se espera que sea de 1.9 a 1

      1. 4.5.2 Medicaid


El Medicaid es un programa de asistencia de la salud, iniciado en 1972, pero financiado en forma compartida entre el Gobierno Federal y los Estados, pero administrado por estos últimos, que provee servicios médicos (2002) a un total de 36 millones de personas (12,8% del total de la población).


Conjunto de personas que, o bien son consideradas pobres, esto es, con un ingreso por debajo de un determinado valor establecido en cada Estado, o bien, aunque pobres sin estar por debajo de la línea de pobreza, poseen otras condiciones de elegibilidad:

  • Ancianos

  • Ciegos

  • Alguna incapacidad

  • Estar embarazada

  • Tener chicos a cargo


La mayor parte de los beneficiarios del Medicaid son pobres embarazadas o con hijos a cargo. 3,5 millones son ancianos pobres y 3,4 millones son pobres ciegos o con otras discapacidades. 18 millones son niños.


La línea de pobreza para el Gobierno Federal está dada por un ingreso anual menor de 17.650 dólares para una familia de cuatro personas. Sin embargo el estándar de pobreza considerado por cada Estado es muy diferente con lo cual sólo el 41% de todos los norteamericanos con ingresos por debajo de la línea de pobreza Federal es cubierto por el Medicaid.


Además con las demás restricciones que impone el Medicaid para su elegibilidad, en promedio, la mitad de las personas que están por debajo de la línea de pobreza en todo Estados Unidos no califican para recibir cobertura. Existen extremos como el de Alabama donde sólo el 15% de pobres alcanza a tener cobertura, mientras que en Michigan y Massachusetts el 70% de pobres la alcanza.


Dentro de las normas generales que el Gobierno Nacional proporciona, cada uno de los Estados puede administrar su propio programa Medicaid y por ello está facultado para:

1) Establecer las normas de admisibilidad

2) Determinar el tipo, la cantidad, la duración y el alcance de los servicios

3) Fijar la tasa de copago por los servicios


Los fondos para el financiamiento del Medicaid son de origen mixto:

    1. Desde los Estados

    2. Por coparticipación Federal


El pago a proveedores en el Medicaid siguió la misma evolución que el Medicare. A partir de 1984, algunos de los Medicaid de determinados Estados constituyeron su propia HMOs o bien contrataron servicios con una en particular. En 1987, el 2% de la población elegible para Medicaid estaba enrolada en HMOs y en 1995, 49 Estados utilizaban MCOs en sus programas Medicaid. En este sentido el Medicaid se ha convertido más rápidamente que el Medicare en un Managed Care Program. Finalmente algunos Estados, contrataron para sus programas Medicaid, servicios directamente con proveedores.



El permiso que otorga a cada Estado el Medicaid Central (Federal), para desarrollar un Programa de Managed Care para sus beneficiarios, se denomina Federal Medicaid Managed Care Waiver Program.


Para el pago de profesionales el Medicaid establece un esquema de honorarios que son siempre menores que los que habitualmente el profesional percibe con otros seguros. También los criterios de acreditación y eligilibilidad son más laxos que con otros seguros. Desde 1995, algunos Estados comenzaron a utilizar los Ambulatory Patients Groups (APGs) para el pago de servicios ambulatorios.


Para el pago de medicamentos en atención ambulatoria, que el Medicaid a diferencia del Medicare sí provee, se establece de entre todos los que se encuentran en el mercado el de menor costo, y sobre eso se paga un margen mínimo, con lo cual se incentiva la utilización de genéricos. El Medicaid financia asimismo los servicios de enfermería a domicilio y Nursing Homes para ancianos pobres.


      1. 4.5.3 State Children’s Health Insurance Program


A partir del año, 1998 (originado en la Ley del presupuesto de 1997 -Balanced Budget Act of 1997-), existe un nuevo programa Federal para financiar la cobertura de prestaciones de salud a chicos pobres no incluidos en el Medicaid, denominado State Children’s Health Insurance Program.


Los chicos elegibles para este programa, conducido por los Estados, pero financiado con fondos Federales, son aquellos que no están comprendidos en el Medicaid, pero cuyos ingresos familiares no superan el 200% de los definidos como línea de pobreza para el Estado.


A pesar que el que el Medicaid había incorporado numerosos niños de bajos ingresos (desde 1988 hasta 1998, la proporción de niños asegurados por el Medicad aumentó desde el 15,6% al 19,8%). Sin embargo, al mismo tiempo, el porcentaje de niños sin cobertura de salud, había aumentado desde el 13.1% al 15.4%, debido a la disminución de la cobertura a partir del empleo.


El programa, que cubre (2003) alrededor de 2,8 millones de niños, tiene un presupuesto anual de alrededor de 3.000 millones de dólares. A pesar de ello, alrededor de 8 millones de niños, el 11% de los menores de 18 años, todavía no posee cobertura por parte de algún seguro.


El programa SCHIP ofrece a los Estados tres opciones. El Estado puede:

  • Usar los fondos del SCHIP para expandir el Medicaid. En realidad rinde elegibles niños que antes no habían calificado para el Medicaid.

  • Diseñar un program separado totalmente del Medicaid.

  • Realizar una combinación de ambos.


A partir de 1999, cada uno de los 50 Estados tiene aprobado un plan correspondiente al programa SCHIP. Para recibir los fondos Federales, cada Estado debe presentar y conseguir la aprobación del Secretario del DHHS, un plan Estadual de salud para niños.


Al igual que para el Medicaid, dentro de las normas generales que el Gobierno Nacional proporciona para el SCHIP, cada uno de los Estados puede administrar su propio programa y por ello está facultado para:

1) Establecer las normas de admisibilidad

2) Determinar el tipo, la cantidad, la duración y el alcance de los servicios

3) Fijar la tasa de copago por los servicios





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