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El Subsector Privado en el Financiamiento de la Salud

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4.6 El Subsector Privado en el Financiamiento de la Salud

  1. 4.6.1 Cobertura de la Asistencia de la Salud a través de Seguros Privados


Los seguros privados de asistencia de la salud o American Health Insurance System es un complejo laberinto de propuestas, que tradicionalmente ha sido considerado como la piedra angular del Sistema de Salud norteamericano. Alrededor de 3.000 compañías de seguros, ya sean for profit o not for profit, según datos de la American Association of Health Plans (AAHP, ahora American’s Health Insurance Plans -AHIP), cubren la salud de cerca de 200 millones de personas (70% de la población, en 2002) y mueven anualmente alrededor de $ 549,6 billones (549.600 millones de dólares), esto es, el 35% del gasto total en salud (2002).


La cobertura privada es diferencial según los distintos grupos de edad, según la raza y los diversos grupos étnicos. Asimismo, la cobertura privada va creciendo desde la población menor de 16 años donde alcanza el 85% hasta alcanzar el 90% en el grupo entre 55 y 64 años. En el grupo de mayores de 65 años la cobertura privada alcanza entre el 10% y el 15 %, debido a la presencia del Medicare.


La asistencia de la salud por medio de seguros privados en Estados Unidos ha ido evolucionando a lo largo de las últimas décadas. Hacia mediados de la década 1971/1980, la mayoría de las personas poseía un seguro indemnizatorio; esto es, un seguro donde el beneficiario tenía asegurado determinados servicios de salud y cuando requería de ellos, podía acudir a cualquier proveedor de salud (que cobraba por servicio prestado) y donde una parte de la cuenta la pagaba el seguro y la otra el paciente (copago). La cobertura del seguro indemnizatorio, que aún hoy (año 2002) abarca casi la mitad de las personas con seguro privado (75 millones), cubre esencialmente los eventos de mayor riesgo económico, como las cirugías, corriendo por cuenta del paciente los otros gastos, considerados “menores”. Dado que el seguro indemnizatorio, o paga al proveedor, o reembolsa al beneficiario una determinada cifra preestablecida, el paciente tiene la libertad de escoger el proveedor que prefiere o está dispuesto a pagar. Dicho pago o reembolso se realiza contra factura, luego de haberse realizado la prestación y luego de haberse cumplimentado una abundante “documentación” (papeleo).


La evolución de los seguros de salud a lo largo de los últimos años ha sido hacia las Managed Care Organizations o Planes de Salud Prepagos que complexivamente se caracterizan por garantizar un paquete de servicios específicos de salud contra un pago anticipado denominado “Premium”. Dichas organizaciones, al tener acuerdos con determinados médicos y hospitales pudieron, como beneficio para el paciente, reducir los gastos menores, los copagos y el papeleo, imponiéndole como contrapartida la obligación de asistirse con determinados proveedores.


Las Managed Care Organizations son organizaciones intermediarias que ofrecen “Cuidados Gerenciados”, interponiéndose entre el arreglo “pago por prestación” ó “fee for service” que existía entre el médico y el paciente. Son seguros de salud, que asumen para la población enrolada en el sistema, a cambio de una determinada suma por persona, pagada regularmente y en forma anticipada, todo el riesgo financiero correspondiente a la provisión de aquellos servicios de salud pactados previamente.

Estas organizaciones fueron promovidas desde el Gobierno Federal en 1973, intentando dar respuesta a tres problemas:

  • El crecimiento de los costos en salud

  • La insuficiencia en las acciones de promoción de la salud y prevención de las enfermedades

  • Las dificultades de acceso al sistema de seguros privados de grandes franjas de población


Las MCOs, las organizaciones de mayor desarrollo reciente en materia de seguros de salud, son corporaciones cuyo nicho en el mercado de la salud es la intermediación de los recursos entre quienes financian (los propios pacientes, las empresas o el Estado) los consumidores y los prestadores.


La diferencia con los seguros tradicionales indemnizatorios o de reembolso es que los seguros del Managed Care se involucran en la compra de servicios. Las MCOs integran el financiamiento con la compra de servicios para sus enrolados, utilizando dos elementos esenciales:

1) Acuerdos con algunos proveedores seleccionados, que acepten la revisión de la utilización de sus servicios (managing utilization o utilization review –UR-), para prestar un determinado set de prestaciones denominado plan de salud.

2) Incentivos financieros para que los enrolados utilicen los proveedores y prácticas asociadas con dicho plan.


La habilidad de las MCOs consiste en proveer información, tanto a financiadores, consumidores y proveedores de servicios de salud, que les permita a todos mejorar su posición en el mercado de la salud:

  • A los financiadores de los servicios de salud, les ofrecen asumir el riesgo financiero, con lo cual generan una gran certidumbre con respecto a los costos.

  • A los consumidores o beneficiarios, les facilitan las mejores opciones, acortando la asimetría de la información que los caracteriza en su relación con los proveedores. Paralelamente les interesa difundir entre éstos, prácticas preventivas.

  • A los proveedores, les aportan la capacidad necesaria para ser más eficientes en un mercado crecientemente competitivo, garantizándoles trabajo constante, precios razonables y certeza en el cobro.


En definitiva las Managed Care Organizations son agentes (brokers) que, teniendo información relevante de las necesidades de los financiadores, los consumidores y los proveedores, en un mercado tan complejo y fraccionado como el de la salud, facilitan la búsqueda para todos, financiadores, consumidores y proveedores, de las mejores opciones, creando estrategias con incentivos para todas las partes, pero alineados en la estrategia principal de conferir eficiencia al sistema, y ayudando a alcanzar acuerdos económicos. Todo por una parte de la transacción.


Las Managed Care Organizations cobraron un gran impulso en la década de 1981/1990, como resultado de una política oficial de contención de los costos en salud denominada “estrategia pro competitiva”: pro competitive strategy. A través de esta política se infiere que si las corporaciones asumen el riesgo financiero de la pérdida de la salud, siempre que exista la posibilidad del beneficio económico, tendrán un incentivo para promover la salud de la población afiliada y controlar el acceso a los servicios, esencialmente los de alto costo. Se infiere además, que si las corporaciones compiten entre sí, la eficiencia del sistema se potencia, y se obtiene un menor costo por un determinado servicio.

Al controlarse el costo unitario de los servicios, uno de los dos componentes de los costos, se podría, controlando la adecuada cantidad de los mismos (segundo componente de los costos), a través del Managing Utilization lograr el objetivo de contención de costos. La pro competitive strategy abrevó en la concepción de “atención regulada” de Alain Enthoven, profesor emérito de la Stanford University Graduate School of Business de California. Enthoven (1988) reconoce la importancia de la competencia en el mercado de la salud, pero sostiene que es necesario establecer ciertas regulaciones en forma de incentivos y restricciones, para que los servicios asistenciales se presten y utilicen, del modo más eficiente.


Enthoven propone que los terceros pagadores, tanto el Estado como los seguros privados, actúen como “sponsor” de las personas a quienes brindan servicio. Deberían ser los reguladores del sistema. Los consumidores deberían poder elegir entre los reguladores cuando están sanos y los reguladores a su turno deberían manejar los servicios que se les proveen a sus afiliados cuando estos se enferman. En otras palabras, el regulador y no el paciente debiera elegir los profesionales, negociar con los médicos y los Hospitales los precios, así como supervisar los métodos diagnósticos y de tratamiento. Se trata en definitiva de una limitación a la libertad de elección de los pacientes, la cual permitiría al regulador, obtener con determinados proveedores las mejores condiciones.


Con la propia evolución del mercado de los seguros de salud, la distinción entre planes indemnizatorios y prepagos (MCOs) comenzó a desdibujarse por cuanto, en la puja por captar clientes, los primeros (planes indemnizatorios) comenzaron a ofrecer planes que incorporaban elementos de los prepagos y los segundos (planes de managed care no indemnizatorios), comenzaron a permitir a los beneficiarios a acudir a proveedores que están “fuera” del plan.


Tradicionalmente, la cobertura a través de seguros estuvo vinculada al empleo, aunque no existen normas Federales, ni normas en los diversos Estados, salvo el Estado de Hawai, acerca de la obligatoriedad del empleador de proveer un seguro de salud a sus empleados. Son los group health plans.


El sistema supone que el empleador, voluntariamente acepta brindar un seguro de salud a sus empleados. Por regla general existe la obligación cultural y social para el empleador de más de 25 personas de facilitar el acceso de sus empleados, a una variedad de opciones de seguros de salud compartiendo con ellos el financiamiento. El porcentaje de cobertura por parte del empleador es sujeto de negociación laboral. En la práctica varía entre un 70 y 80% a cargo del empleador.


Para que las empresas se hagan cargo de los seguros de salud de sus empleados, el Estado implementó un poderoso incentivo fiscal: Cuando los empleadores pagan los salarios, la parte que corresponde a beneficios de salud de sus empleados no está sujeta, para el empleado, al impuesto personal a las ganancias ni a los aportes a la seguridad social.


Además, con el dinero correspondiente al beneficio de salud, el empleado individualmente no podría comprar un plan de salud equivalente, por cuanto el empleador, al comprarlo dentro en un paquete colectivo logra mucho mejor precio. Esta es un arma muy poderosa que utilizan los empleadores al momento de discutir salarios con sus empleados o con el sindicato, por lo cual, la oferta de un plan de salud, forma parte habitual de la oferta salarial.

Por lo tanto, es una modalidad común de cobertura de la salud vinculada al empleo, el hecho de que las empresas de más de 25 empleados, ofrezcan a sus dependientes una lista de opciones de planes de salud de diversas aseguradoras con las cuales negociaron un precio por cantidad. Los empleados si no están satisfechos con la oferta, pueden contratar otro seguro, quedando a su costo la diferencia. Típicamente el seguro cubre todo el grupo familiar.


La mayoría de los seguros privados de salud de los Estados Unidos cubren los gastos de hospitalización y los honorarios profesionales, aunque la extensión de la cobertura tanto en términos financieros como en prácticas varía de acuerdo al poder de los sindicatos para presionar a los empleadores. Las industrias, particularmente la del acero y los automóviles son las que mayor cobertura proveen, mientras que las empresas de servicios son las que menos cubren.


Asimismo, los empleadores, en un esfuerzo de fortalecer el conocimiento y por lo tanto el poder de los consumidores de planes de salud y servicios médicos, sean corporaciones o individuos, crearon y financian dos organizaciones:

  • Pacific Business Group on Health, cuya mayor contribución es mantener en Internet una Website donde se comparan planes de salud y proveedores de servicios asistenciales.

  • Washington Business Group on Health.


      1. 4.6.2 Regulación de los Seguros Privados de Salud



Los seguros privados de salud están sujetos a una doble regulación:

  1. Regulación Nacional a través de Leyes Federales como por cada Estado

  2. Regulación Estadual por parte de los “Comisionados de Seguros”


Los Estados, a través de las estructuras denominadas “Comisionados de Seguros”, en general, tienen competencia esencialmente para:

  • Regular las primas de los pólizas

  • Establecer cuáles prestaciones obligatoriamente deben proporcionar todos los seguros privados de salud

  • Vigilar la solvencia económica de las MCOs


El saneamiento Fiscal ó Solvencia Económica (Fiscal Soundness) es un requerimiento regulatorio para las MCOs con el fin de asegurarse que posean suficientes fondos disponibles para hacer frente a los gastos asociados con los servicios para los cuales han contraído riesgo financiero.


El Gobierno Federal interviene en la regulación de los seguros de salud privados, a través de las siguientes Leyes:


1) En 1973, a través de la Ley de promoción de las Managed Care Organizations, por medio de la cual se establecieron estándares organizativos, de funcionamiento y calidad de las MCOs.


2) La Ley de Equidad Impositiva y Responsabilidad Fiscal, de 1982, (Tax Equity and Fiscal Responsability Act: TEFRA), por la cual las MCOs deben poseer la “Calificación Federal” para poder participar de los programas Federales de Medicare “Contrato de Costos y Riesgo” o Estaduales de Medicaid. El CMS establece una calificación para las MCOs, definida en después de realizar una exhaustiva evaluación de sus estructuras y las operaciones, denominada Federal Qualification: Calificación Federal. La calificación establecida por TEFRA, concedida por el Gobierno Federal a aquellas organizaciones de salud que alcanza los requerimientos específicos que las habilita a obtener un contrato de riesgo con Medicare, se denomina Competitive Medical Plan (CMP): Plan Médico Competente.



3) En 1974, a través de la Employee Retirement Income Security Act (ERISA), que estableció un set mínimo de estándares para proteger los individuos enrolados en planes voluntarios de salud y jubilación, esto es, para regular las grandes corporaciones que manejaban seguros de salud y de retiro.


La Ley ERISA estableció:

  • Que los planes (salud y retiro –jubilación voluntaria-) debían proveer suficiente información acerca de las características de los beneficios que brindaban a los usuarios

  • La responsabilidad fiduciaria de quienes manejaban los activos de terceros

  • La obligación de los planes (de salud y retiro), de establecer instancias de quejas y apelaciones para los beneficiarios

  • El derecho de los beneficiarios, de iniciar un juicio contra las compañías aseguradoras


La Ley ERISA no cubría los planes de salud grupales, esto es, los establecidos por empleadores, el gobierno o entidades religiosas, para un conjunto de individuos. Es por ello que esta legislación incentivó el pasaje de empleados desde un seguro grupal a uno individual (autoseguro). Por consiguiente, ha habido posteriores enmiendas al ERISA, por supuesto a través de Leyes, con la finalidad de expandir las protecciones vigentes para los beneficiarios de planes de salud y jubilación voluntarios.


Una de las enmiendas más importantes fue la Ley denominada Consolidated Omnibus Budget Reconciliation Act (COBRA), que provee a los trabajadores y sus familias, el derecho de continuar su cobertura de salud por un tiempo limitado, después de ciertos eventos, como la pérdida del trabajo o la muerte. El beneficiario debe hacer frente a las primas (deducibles).

Otra Ley de enmienda al ERISA es la Health Insurance Portability and Accountability Act (HIPAA). Esta Ley, conocida como Ley Kennedy-Kassenbaum, estableció que los planes de salud grupales (obtenidos a través del empleo ó group health plans) no pueden negar la cobertura de algunos individuos del pool, por su condición de salud previa (selección por riesgo). Tampoco cuando los beneficiarios pasan de un trabajo a otro.


Sin embargo, esta Ley no cubre la selección por riesgo que establecen los seguros privados a las personas que contratan un seguro de salud individualmente (individual health plan). Tampoco cubre a las personas que se pasan individualmente de un seguro a otro. La HIPAA estableció también que las aseguradoras no pueden rechazar a grupos pequeños que buscan cobertura de salud. Estableció también mecanismos de protección de la privacidad de los pacientes en las transacciones electrónicas que manejan las compañías aseguradoras.


Otras enmiendas al ERISA, desarrolladas para aumentar la protección de los beneficiarios son:

  • Newborns' and Mothers' Health Protection Act

  • Mental Health Parity Act

  • Women's Health and Cancer Rights Act


Aunque la Ley ERISA obligaba a los administradores de planes de salud a actuar siempre a favor del interés del paciente, para evitar acciones legales frívolas, también reguló los requisitos necesarios para que un plan de salud pudiese rechazar los reclamos de los beneficiarios de dichos planes.


Por lo tanto, a pesar que a partir del ERISA numerosos beneficiarios de las HMOs iniciaron demandas legales en contra de estas (en la presunción de que dichas organizaciones habían faltado a su deber hacia “el mejor interés de sus pacientes”, al proveer incentivos financieros a los médicos para que estos contribuyeran a la contención de costos negando determinados tratamientos), en la práctica muchos consumidores sintieron que el ERISA terminó subordinándose a los intereses de las grandes corporaciones de seguro, y que, finalmente sirvió más para frenar los juicios en contra de las HMOs que para defender el interés de los pacientes.


Desde entonces existen varios proyectos de reforma del ERISA para lograr que responda más eficientemente a los objetivos iniciales. Sin embargo muchos más juicios en contra de las HMOs se lograron desactivar a partir de un fallo de la Corte Suprema de Justicia del año 2000, por el cual se estableció, que al ser las HMO organizaciones sociales con fines de lucro, “no estaban comprendidas dentro de la jurisdicción del ERISA” y además “ninguna HMO podría sobrevivir sin incentivos que conecten la remuneración de los médicos y la racionalidad de los tratamientos”.

Como respuesta a esta situación, tanto médicos como pacientes, comenzaron a actuar legalmente en contra de las HMOs, utilizando un instrumento legal denominado “Racketeer Influenced Corrupt Organizations Act” (RICO: Ley referida a la extorsión y las Organizaciones Corruptas), que les permite acusar a las MCOs de utilizar mecanismos de coerción así como tácticas fraudulentas para controlar la relación médico paciente y obtener así un mayor beneficio económico.


Como corolario de la controversia, en el año 1998 el Congreso y la Casa Blanca (Bill Clinton) impulsaron una nueva legislación acerca de los derechos de los pacientes (Patients Bill of Rights; PBOR), que intenta proveer más derechos a los usuarios, dentro los cuales se encuentran algunos de sus reclamos más frecuentes:

  • El derecho a entablar juicio a las MCOs

  • El derecho a que sea cubierta una segunda opinión, con un proveedor externo a la HMO

  • El derecho a que sean cubiertas las derivaciones realizadas a proveedores por fuera de la red de proveedores de la HMO

  • La cobertura integral de los servicios de urgencia

  • El acceso a prestaciones no cubiertas


Mientras la legislación referida a los Patients Bill of Rights se discute (numerosas discusiones son publicadas en INTERNET: http://www.everybodyinnobodyout.org/Discuss/PBOR.htm), es resistida activamente por la Asociación de Seguros de Salud ó Health Insurance Assotiation of America (actualmente, en 2004, la propuesta de Ley no ha sido aprobada), muchos Estados han avanzado promulgando regulaciones que permiten a los consumidores alcanzar algunos de los beneficios arriba enunciados.


      1. 4.6.3 Características de los Seguros Indemnizatorios y de Atención Gerenciada


Atendiendo a las diversas modalidades que los seguros de salud han ido adoptando se describirán sucesivamente:

  1. Los Seguros de Salud Indemnizatorios.

  2. Los diversos modelos dentro de las Managed Care Organizations (Planes de Salud Prepagos o Seguros de Salud Compradores de Servicios).

        1. 4.6.3.1 Seguros Indemnizatorios: Indemnity Plans y Managed Indemnity Plans


Los seguros indemnizatorios funcionan como los demás seguros tradicionales: por una cuota mensual se cubre un determinado riesgo. Como regla general estos seguros manejan sus primas siguiendo estrictos principios de los agentes de seguro, denominados actuarial principles.


Esquemáticamente este cálculo actuarial comporta los siguientes elementos, para el cálculo de la prima:

P$ = (Pe * p * q) + e + (CF + CM + CC + CI) + Tx + U


Donde:

P$ = Prima o precio del Seguro

Cac = Costo Actuarial = Pe * p * q

Pe = Probabilidad del Evento

p = Precio de los Servicios

q = Cantidad de los Servicios

p * q = Costo del Evento

Cadm = Costo Administrativo = CF + CM + CC + CI

CF = Costo Financiero

CM = Costo del Marketing (Comercialización)

CC = Costo del Claim (Reclamos)

CI = Costo de Información

Tx = Impuestos

U = Utilidades

e = Varianza


Sobre la base de los mencionados cálculos actuariales, los seguros indemnizatorios han ido desarrollando planes de indemnización para servicios específicos donde existía un alto riesgo financiero, de producirse un evento. Particularmente intervenciones quirúrgicas.


Este tipo de seguros no compra servicios en forma anticipada. Sólo se limita a pagar o rembolsar los costos del evento al precio pactado, una vez realizada la práctica, luego que el proveedor haya enviado la factura a la compañía de seguros y luego que el beneficiario haya cumplimentado con la documentación pertinente.


Generalmente el usuario debe pagar un deducible (de alrededor de 200 dólares) cada año, esto es, un monto anual a partir del cual la aseguradora recién comienza a pagar. Una vez consumido el deducible, el seguro paga un porcentaje (generalmente el 80%) de lo que consideran “costos usuales” de los servicios cubiertos, mientras que el beneficiario paga el resto (habitualmente el 20%), en forma de copagos.


Algunos seguros indemnizatorios ofrecen primas bastante reducidas, por lo cual, para limitar el acceso a los servicios y reducir su riesgo, imponen a los beneficiarios copagos inversamente más caros. Si el proveedor cobra más de los costos usuales y acostumbrados, el beneficiario además del coseguro tendrá que pagar la diferencia.


Como se ha expresado, los seguros indemnizatorios no tienen un sistema de provisión de servicios, por lo cual el cliente puede elegir cualquier médico u hospital. Sin embargo, algunos de estos Indemnity Plans evolucionaron incorporando algunos elementos de control tanto del paciente como del proveedor.


Estos elementos son:

  • Autorización para las internaciones (Preadmission Authorization) y algunos procedimientos ambulatorios

  • Necesidad de segundas opiniones y auditorías, con lo que pasaron a ser Managed Indemnity Plans.


Asimismo algunos seguros indemnizatorios comenzaron a ofrecer descuentos a sus beneficiarios si estos accedían a utilizar los servicios de determinados profesionales y Hospitales. Con lo cual se transformaron en lo que luego fueron conocidos como PPOs o Preferred Providers Organizations. La mínima regulación que convierte un seguro indemnizatorio en un una MCOs es el requerimiento de la orden de internación en un determinado hospital o Preadmission Certification. Dicho en otras palabras, si requiere preadmission certification es una MCOs.



        1. 4.6.3.2 Organizaciones de Atención Gerenciada. Managed Care Organizations. MCOs: Health Maintenence Organizations (HMOs) y Preferred Providers Organizations (PPOs)


Bajo la denominación común de Managed Care Organizations se fueron desarrollando un conjunto de organizaciones que ofrecen seguros de salud compradores de servicios. A esta modalidad de prestación de servicios también se la conoce como Coordinated Care. Esto es: son organizaciones que reciben una cuota de sus afiliados-beneficiarios, contra la cual le ofrecen un set de posibilidades de atención de la salud a través de diferentes proveedores predeterminados, a quienes pagan por diversos mecanismos, que les permita quedarse con un margen de utilidad. Poco más de la mitad de la población (125 millones) que tiene seguros de salud en Estados Unidos (200 millones) está enrolado en algún tipo de MCOs, de acuerdo a datos de la Asociación Americana de Planes de Salud (AAHP; 2002).


Las principales características de las MCOs son:

  • Establecen incentivos financieros para los pacientes con inducción hacia estilos de vida saludables y menor consumo de medicina especializada.

  • Contratan selectivamente a los proveedores, quienes participan del riesgo, por medio de precios negociados.

  • Gestionan la provisión y consumo de los servicios.


El modo de calcular la prima varía si se trata de un seguro vendido a individuos (individual health plans), empresas pequeñas o empresas grandes (group health plans). Para empresas pequeñas como para individuos la prima se calcula de acuerdo a los gastos en salud que esas personas venían ocasionando, es el experienced rated approach, cuya media es de unos 3.000 dólares anuales por persona. Para empresas grandes se utiliza el community-rating approach, basado sobre el Estado de salud de la comunidad a la que pertenecen los empleados de la firma. En general representa unos 1.500 dólares por año y por persona.


El término Managed Care no se refiere a un único modelo de provisión de servicios, sino que incluye un amplio rango de modalidades dentro de dos tipos bien identificado de organizaciones, las Health Maintenence Organizations (HMOs) y las Preferred Providers Organizations (PPOs), pero que en todos los casos siempre incluyen:

  1. Coordinación de los servicios 

  2. Regulación y control de la provisión de los servicios 

  3. Regulación y control de la utilización de los servicios


Las MCOs son seguros que compran servicios de atención de la salud en nombre del asegurado. Deben su nombre porque a diferencia de los indemnizatorios, se involucran con los procesos de requerimiento y provisión de servicios, con el objetivo de poder manejar su riesgo. Esto es, van más allá de financiar los servicios y coordinar los arreglos económicos entre los pacientes que los requieren y los prestadores que los proveen: Intervienen activamente en la utilización y provisión de los servicios.



Los Seguros de Salud Compradores de Servicios tienen cinco herramientas para la contención de costos, que como se expresara, fue una de las expectativas político-sociales con las que nacieron:

  1. La compensación de los servicios o modo de pago a proveedores 

  2. El modelo de atención de la salud

  3. El poder de compra de la organización 

  4. El control de la utilización de los servicios

  5. El control de la prescripción de medicamentos

1) Modo de pago a proveedores de servicios

Desde su inicio las MCOs controlaron los costos unitarios a través de salarios y cápitas o una combinación de ambas. El objetivo era desincentivar la “itemización” de los servicios, la realización de estudios y prácticas innecesarias, y por supuesto eliminar la posibilidad de cobrarle al cliente de acuerdo a su posibilidad. Sin embargo, el pago través de salarios y cápitas establece también un desincentivo y una injusticia hacia quien más y mejor trabaja. Es por ello que las MCOs han buscado una alternativa intermedia que han denominado Fee Schedules. En este tipo de esquemas, a pesar que el mecanismo principal es el salario o la cápita, se permite dentro de ciertos límites una mejora del ingreso por productividad.


Un esquema alternativo es establecer un acuerdo entre la MCOs y el proveedor por el cual este cobrará fee for service, pero el monto total no excederá un monto previamente fijado, ya sea unitario por beneficiario como global por mes. Para compensar déficits que pudieran surgir en algunos meses se establece un descuento entre un 10 y 20% sobre los honorarios con lo cual se constituye un fondo de reserva para enfrentar tales circunstancias: Managed Fee For Service and Withhold. Los médicos de atención primaria son pagados en general de acuerdo a la cápita que se les asigna, ajustada a sexo, edad y otras características relevantes de la población a cargo que pudiera influenciar el consumo de servicios. Algunos, por un determinado monto, aceptan el riesgo de manejar el segundo nivel, a semejanza de los General Practitioners Fund Keepers del Reino Unido. Los especialistas son pagados por el mecanismo de Managed Fee Schedules.


2) Modelo de atención de la salud

Un elemento esencial en el esquema de contención de costos de las MCOs es el modelo de atención de la salud basado en la disminución de la sobreutilización de los servicios de especialistas, a través de una barrera de contención en el médico generalista del primer nivel de atención. Sólo a través de la derivación de este gatekeeper (custodio de la puerta) los pacientes pueden acceder al especialista. Este a su vez debe devolver el paciente con un informe y si eventualmente requiriese un estudio de la especialidad, es al generalista a quien debe solicitárselo. Esto implica que cada beneficiario de una MCOs deba elegir a su médico generalista de cabecera, dentro de la lista de profesionales que la MCOs le propone.


Dicho médico de cabecera, generalmente un especialista, ya sea en medicina familiar, clínica, ginecología o pediatría, habrá de gestionar la atención de la salud de los beneficiarios a su cargo, coordinando todas las acciones de asistencia de la salud de dichos beneficiarios y conduciéndolos en su navegar a través de toda la organización.


3) Poder de compra de la corporación

Esto está referido al hecho de que cuando la organización tiene más de 25.000 beneficiarios su poder de compra comienza a ser grande y por ende puede conseguir buenos precios de sus proveedores.


4) Control de la utilización de los servicios

El managing utilization permite a la organización controlar el otro componente esencial de los costos (además del precio unitario), cual es la cantidad y calidad de los servicios. Es importante distinguir entre la revisión de la utilización de los servicios (Utilization review) utilizada al comienzo de la implementación de esta herramienta, del actual Utilization Management, que implica un rango mayor de actividades. En la mayoría de las MCOs las tareas de management utilization son llevadas a cabo por un staff especializado propio de la organización o contratado. Muchos integrantes de este staff son enfermeras. En la actualidad está muy difundido el concepto de peer review, esto es la revisión interpares.


Las funciones del área del Utilization Management, tanto para pacientes que requieren internación como para ambulatorios, son:

  1. Determinar si los servicios requeridos y los provistos son necesarios

  2. Determinar si los servicios han sido provistos en tiempo y forma 

  3. Determinar si los recursos han sido utilizados apropiadamente 

  4. Difundir hábitos de vida saludables y prácticas preventivas entre los beneficiarios 

  5. Promover una cultura de la organización entre los profesionales, que ayude a lograr los objetivos de esta.


Estas funciones son llevadas a cabo a través de los siguientes tres programas:

  1. Revisión prospectiva, concurrente y retrospectiva 

  2. Programas educacionales para beneficiarios

  3. Promoción de una cultura de la organización


a) La revisión prospectiva exige actualmente tres elementos:

  • La existencia de normas de diagnóstico y tratamiento, estudios de evidencia clínica de eficacia de esos tratamientos y estudios de la eficacia de la aplicación de esos tratamientos por parte del proveedor, comparado con otros.

  • El denominado Preadmission Certification, esto es, la orden de internación, emanada del médico generalista y utilizada sólo en las admisiones hospitalarias no urgentes, que sirve para que el staff de control de utilización de los servicios por una parte controle si se siguieron las normas establecidas, y por otra parte, facilite la realización de los estudios necesarios y acortar así la internación al tiempo mínimo indispensable.

  • Una segunda opinión, mandatoria, en los casos de cirugía.


La revisión concurrente apunta a verificar si, en los casos de pacientes internados, se están siguiendo las normas, si la utilización de los recursos es eficiente, si los días de estada son los apropiados y si el alta es planificada adecuadamente. Las revisiones retrospectivas sirven para valorar los resultados de determinadas terapéuticas y determinados proveedores. Es usual la comparación de los resultados que obtienen los diversos profesionales en términos clínicos y de costos frente a condiciones similares.


b) Los programas educacionales, destinados a difundir entre los beneficiarios, estilos de vida saludables y prácticas preventivas, incluyen:

  • Programas de nutrición y control del sobrepeso 

  • Programas de control del abuso de sustancias tóxicas 

  • Programas de reducción del estrés 

  • Programas de ejercicios 

  • Programas de control del embarazo 

  • Programas de control del recién nacido


Muchas de las organizaciones establecen créditos en forma de reducción de primas para aquellos afiliados beneficiarios que siguen los programas educacionales.


c) La promoción de la cultura de la organización se basa esencialmente en conseguir una conducta congruente, particularmente entre los médicos. Esto se logra a través de:

  • Seguimiento de normas y estándares 

  • Utilización de la influencia de interpares 

  • Desincentivar las conductas oportunísticas e incentivar las congruentes con los objetivos de la organización



5) Control de la prescripción de medicamentos

                  1. Las MCOs, tanto las HMOs como las PPOs y las Pharmacy Benefit Managers (PBMs), usan un número de métodos para el control farmacéutico y de costos de sus afiliados:

  • Uso de Formularios Terapéuticos

  • Revisión de las prescripciones (Drug Utilization Review)

  • Descuentos negociados con farmacias y laboratorios

  • Incentivos para el uso de genéricos

  • La posibilidad de poder cambiar un medicamento de marca por uno genérico

  • La asociación (joint venture) de PBMs con algunas industrias farmacéuticas


A grandes rasgos, las MCOs, tanto por la presencia del médico generalista actuando de gatekeeper, como por el pago por salarios y cápitas, en realidad se parecen mucho a miniversiones del British National Health Service.



Dentro de los Managed Care se destacan dos grandes tipos de modelos:

  1. Las HMOs o Health Maintenence Organizations

  2. Las PPOs o Preferred Providers Organizations


En realidad entre los miles de organizaciones de Managed Care, existe un continuo. En un extremo están las primeras HMOs que eran las menos desagregadas, que cumplían funciones de asegurador y prestador y poseían un grupo proveedor de servicios único, así como las menos flexibles, por cuanto establecían mayores restricciones al consumo. En el otro extremo están las más recientes PPOs, donde las funciones de asegurador y prestador están separadas, con una estructura muy desagregada en muchos médicos y clínicas, más flexibles y que dan al usuario mayor libertad para elegir su proveedor, lo cual obviamente se paga.



A) Health Maintenence Organizations. HMOs


Las HMOs son la forma más antigua de planes de asistencia médica prepaga y en la actualidad (2004) en toda USA existen unas 600 organizaciones de este tipo, que brindan servicio a alrededor de 60 millones de habitantes. Los primeros esbozos del modelo de estas organizaciones surgieron en los años 30, y su filosofía era obtener afiliados voluntarios con una cuota fija mensual pagada por anticipado, por la cual se ofrecía un set de servicios y se asumía el riesgo financiero de la enfermedad. A diferencia de las actuales HMOs, aquellos grupos de afiliados a servicios médicos prepagos, solamente cubrían los honorarios médicos tanto en atención ambulatoria como en la internación, por cuanto por aquel entonces, sin la presión de la industria farmacéutica ni de la tecnología médica, los costos de la internación, deducidos los honorarios profesionales eran infinitamente inferiores a los actuales.


Los actuales HMOs fueron creadas en el año 1973, a partir de que el Congreso de los Estados Unidos aprobara una regulación integral, denominada Ley de las HMOs que establecía normas de garantía de calidad y calificaciones Federales que regulaban su funcionamiento. Asimismo establecía algunos incentivos para que hubiese una mayor adhesión al sistema, tanto entre la población, como entre los profesionales. Se trataba por vía de estas organizaciones de superar el pago por acto médico y especialmente contener los incentivos perversos de suministrar más servicios aunque sean innecesarios.


La evolución de la población enrolada en las HMOs es la siguiente:


Año

Población

1984

17 millones

1988

35 millones

1996

50 millones


A partir de 1982, y para disminuir el costo de la atención de los ancianos, el Gobierno Federal comenzó a impulsar que sus beneficiarios se afiliasen a una HMO. Es así que a partir de entonces, inclusive se han desarrollado HMOs que sólo asisten pacientes del Medicare y Medicaid. Son las Social Health Maintenence Organizations (SHMOs). También existen HMOs específicas para una determinada especialidad como la psiquiátrica. Son las Single-Speciality Managed Care Companies. Por último existen también HMOs que sólo se dedican a facilitar la adquisición de medicamentos a sus afiliados: Las Pharmacy Benefit Managers (PBMs).


Las más grandes, conocidas y difundidas HMOs non for profit son:

  • Blue Cross

  • Blue Shield

  • Kaiser-Permanente

  • Health Insurance Plan of Grater New York

Las más grandes HMOs for profit son:

  • CIGNA

  • Metropolitan

  • Prudential

Características comunes de las HMOs

Las características comunes de las HMOs son:

  • Sirven a un grupo de población afiliado voluntariamente, por lo general un grupo de empleados, por una prima fija independiente de la utilización de servicios.

  • Limitan sus adherentes al uso de su red de médicos y Hospitales. Salvo excepciones: Las Point of Service HMOs (POS).

  • Utilizan un médico de atención primaria como “gate keeper”, quien administra y coordina los servicios que se deben suministrar a los beneficiarios. En la mayoría de los planes de las HMOs, la asistencia por especialistas es reconocida sólo si ha sido solicitada por el médico generalista.

  • Tienen normas estrictas, particularmente para prescripción de medicamentos y procedimientos diagnósticos y terapéuticos caros.

  • La mayoría utiliza Coseguros. El 80% de las HMOs tienen copago.

  • Tienen incorporada medicina preventiva libre de copago.

  • Comprometen con los prestadores un mecanismo de revisión para asegurar una adecuada utilización de los servicios por parte de sus beneficiarios, la relación costo/efectividad de los procedimientos, así como el cumplimiento de los estándares de calidad.



Evolución de las HMOs: Point of Service HMO y Open Panel HMO

A partir de la década de 1981/1990, las HMOs con planes tradicionales “cerrados”, donde los pacientes sólo podían recibir sus beneficios asistiéndose con profesionales de la HMO, comenzaron a sufrir la competencia de las PPOs que sí preveían opciones de elección de profesionales por fuera de la organización. En respuesta a ello, algunas HMOs fueron incorporando elementos de flexibilización para satisfacer la voluntad de los beneficiarios, originándose Point of Service HMO y Open Panel HMO.

Point of Service HMO

En respuesta a la demanda de los beneficiarios y la competencia de las PPOs, algunas HMOs fueron incorporando la posibilidad que el cliente pudiera, a través de un reintegro supervisado, obtener servicios por fuera del panel o cartilla de la propia HMO, con lo que los Traditional HMO Plans evolucionaron a Open HMO Plans. Las HMOs que ofrecen la opción de obtener tratamientos por fuera de la propia organización se denominan Point of Service HMOs. En estas HMOs, las primas y los copagos obviamente son más altos. En realidad más que HMOs, las Point of Service son opciones, Point of Service Option. Opción por la cual el beneficiario de una HMO puede utilizar un prestador por fuera de la red de prestadores de su plan, por medio del pago de un monto adicional, preestablecido en el propio plan. Dicho en otras palabras, un afiliado a una HMO tradicional, si visita a un médico que no pertenece a la organización debe pagar íntegramente la factura, mientras que un beneficiario de una HMO con POS sólo paga una parte. En general, el nivel de uso de proveedores no asociados a la HMO, previsto en las opciones POS es muy acotado y varía de plan en plan.



Open panel HMO

Otro elemento de flexibilización de las HMO los constituye el Open Acces or Open Panel. Esto es el Acceso Abierto, término que describe la posibilidad de que un miembro de una HMO pueda hacerse asistir por un especialista que participa de esa misma HMO, por su cuenta, esto es, sin necesidad de que lo derive el médico de cabecera, y que le sea reconocido el gasto.


Modelos de Organización de las HMOs

Dentro de las Health Maintenence Organizations, de acuerdo a su origen, el grado de desagregación de su organización y particularmente la relación con el proveedor y su forma de pago, pueden reconocerse tres modelos:

  1. Staff models 

  2. Group models 

  3. Independent practice association models


El orden sigue la cronología de aparición y el grado de desagregación vertical de dichas organizaciones. A medida que las organizaciones se fueron haciendo más desagregadas fueron necesitando una estructura central más profesionalizada para cumplir con los roles de:

  • Coordinación de la provisión de servicios y control de su calidad.

  • Marketing para recibir la preferencia de nuevos beneficiarios.

  • Formalizar las relaciones contractuales entre la organización y los diversos proveedores.

  • Articular los intereses de los múltiples proveedores autónomos, para que persigan el fin común de la organización y evitar que cada uno persiga sólo sus intereses.


a) HMOs Staff models

En este tipo de modelo, particularmente desarrollado en los años 70, la HMO es propietaria de una o varias Clínicas donde se prestan los servicios a los afiliados. Es el modelo menos desagregado y en su interior se proveen la mayoría de los servicios, salvo los altamente especializados. Los médicos generalistas del primer nivel así como la mayoría de los especialistas son médicos asalariados. Sólo algunos especialistas, para los problemas menos frecuentes, reciben un pago fee for service.


b) HMOs Group models

En este tipo de modelos se pueden reconocer tres variantes:

  1. Created medical groups 

  2. Pre-existing medical group 

  3. Networks

HMOs Groups models. Created medical group

En general se trata de grupos de médicos que pertenecían al staff de una HMO y se separaron legalmente. También puede tratarse de un grupo nuevo creado ad hoc para atender una HMO. La modalidad de pago para la atención primaria es a través de una cápita cuyo costo está influenciada por el sexo y la edad de los beneficiarios. Los servicios de especialidades se contratan con precios. El objetivo exclusivo de este grupo médico es atender una determinada HMO con la que mantienen una relación profunda, tratando de resolver los problemas por acuerdos, por lo que ha sido muy rara la separación. Este tipo de relación entre la HMO y el grupo médico se ha denominado “Siamese twins joined by the heart”. El grupo médico no puede trabajar fee for service ni para otra HMO. De este modo los afiliados no saben si se trata de un staff model o un group model. Es el modelo de la Kaiser permanent health plan.


HMOs Groups Models. Pre-existing medical groups

Este tipo de modelos se da cuando una HMO contrata los servicios de un grupo de médicos, en general propietarios de una clínica o una cadena que ya existía como tal y cobraba fee for service. El contrato puede o no evolucionar hacia un trabajo exclusivo para esa determinada HMO, que es el objetivo de esta última. Sin embargo el objetivo de las grandes corporaciones propietarias de las clínicas es tratar de preservar su independencia y contratar sus servicios con varias HMOs. Este es el caso de la Kelsey-Seybold Clinics Corporation de Houston, quien a pesar de ser una gran corporación propietaria de clínicas en muchos Estados, a través de su contratación por la HMO denominada MaxiCare, pudieron mantener sus prácticas de fee for service para particulares. Pero no pueden trabajar para otra HMO. En algunos casos un grupo de médicos preexistentes ha creado su propia HMO, tal es el caso de la Oscher Clinic de Nueva Orleans. El mecanismo de pago es igual al anterior.


HMOs Groups Models. Network

En este tipo de modelo diversos grupos de médicos, generalmente pre-existentes como grupos, ofrece sus servicios en red para una determinada área geográfica.

Un ejemplo de este tipo de modelo es la HMO Colorado, patrocinada por la Blue Cross y Blue Shield, donde 5 grupos médicos de todo Denver brindan cobertura para dicha HMO. El mecanismo de pago es el mismo.


c) HMOs Independent practice association models. IPA

En este modelo la HMO contrata individualmente los servicios de médicos independientes que trabajan en sus consultorios, como método de bajar los costos fijos de alquileres y salarios. Las asociaciones de práctica independiente constituyen el modelo más desagregado de HMOs. Surgen con fuerza a principios de los 80 no sólo por la necesidad de las HMOs de reducir sus costos por cuanto el Gobierno Federal como se ha dicho había decidido no acompañar los precios del mercado libre de la salud, sino por otras dos grandes razones convergentes:

  • Por una parte los médicos particulares veían que sus pacientes se afiliaban a una HMO y de ese modo los perdían, con lo cual decidieron suscribirse a una HMO que antes habían rechazado.

  • Por otra parte se modificó la regulación que establecía que los médicos asociados a una HMO debían atender en sus consultorios a no más del 50% de otros pacientes. Al elevarse a 65%, la subscripción a una HMO se hizo más atractiva.


Los médicos generalistas son activos participantes de este tipo de modelos. La modalidad de pago es en general de fee for service and withhold: pago por práctica con descuento para un fondo compensador y un techo máximo mensual según la cápita.



Las asociaciones de práctica independiente, aunque desagregadas, poseen un sistema centralizado de facturación, cobro, evaluación de la calidad de la atención médica así como de control de utilización y costos de los servicios. A lo largo de los años las IPA han evolucionado por lo que se reconocen cuatro subgrupos dentro de este modelo:

  1. Created IPA entities

  2. Individual direct contract

  3. Independent practice organizations. IPO

  4. Combinación de las anteriores


HMOs IPA Models. Created IPA entities

Este modelo es la base histórica de las otras. En 1973, la ley permitía sólo este tipo de modelo por cuanto establecía que la HMO podía contratar un IPA que esta creara y la constituyera en una entidad legalmente separada, pero cuya relación fuese exclusiva para la HMO que le diera origen. Es entonces la IPA la que contrata médicos individualmente para prestar servicios para la HMO. No era extraño que el director de la HMO fuese el presidente de la IPA. La independencia estaba sólo en los papeles. La HMO retenía el riesgo financiero, pagaba fee for service y retenía una porción de estos pagos.


HMOs IPA Models. Individual direct contracts

Una enmienda posterior permitió este modelo. En este caso aunque no existe una IPA formalmente, sí existe informalmente.


HMOs IPO Models. Independent practice organizations

En contraste con las IPA, las IPO tienen una identidad propia. Es análoga al modelo de grupo médico preexistente con la diferencia que los médicos trabajan en sus propios consultorios que no son compartidos. Las IPO cubren una determinada área geográfica, tienden a ser pequeñas y a instalarse en las cercanías de un hospital. Las IPO asumen el riesgo financiero, por cuanto cobra a la HMO per cápita. En general pagan las prácticas fee for service. Están consustanciadas con el objetivo de reducción de costos y su estrategia es la de una fuerte puerta de entrada con médicos generalistas. Las IPO asumen la responsabilidad de proveer servicios médicos, pero no les está permitido ser ellas mismas una Managed Care organizations, por lo que no hacen marketing, no financian ni establecen precios.


HMOs IPA Models. Combination

Algunas IPA son esencialmente combinaciones de los modelos arriba descriptos. Por ejemplo una HMO puede contratar diferentes IPO y también médicos individualmente si lo requiere para cubrir una determinada área geográfica. Para complicar las clasificaciones, las staff model HMOs, también pueden contratar médicos individuales si les conviene.


B) Preferred Provider Organizations. PPO


Las PPO, algunas de ellas también denominadas Designated Provider Organizations (DPO), aunque están dentro de las MCOs, en esencia son un tipo de Seguros Indemnizatorios que presentan Managed Indemnity Plans, esto es se involucran en la utilización y la provisión de los servicios, de forma similar a las Managed Care Organizations. Las PPOs cobraron impulso especialmente a partir del año 1983, en respuesta a las rigideces de las HMOs, respecto especialmente de la presencia del gatekeeper. Las PPO son Managed Indemnity Plans que ofrecen una reducción en la prima y en los copagos si el beneficiario acepta asistirse con determinados profesionales y en determinados Hospitales denominados Preferred Providers.


Esto es los PPO son seguros indemnizatorios que negocian precios reducidos (fee for service) con un grupo de médicos y Hospitales, menor al precio que habitualmente cobran estos proveedores. Si un miembro de estas PPO requiere una prestación a estos proveedores, no debe realizar desembolso alguno de su bolsillo, o bien solamente un copago reducido (entre 5 dólares en una receta y 10 dólares en asistencia profesional). Sin embargo si lo desea pueden concurrir a cualquier proveedor y afrontar, luego de cubierto el deducible, copagos de entre el 40 y el 60%.


Estos tipos de seguros privados comparten algunas o todas las características de cualquier Managed Care Organization:

  1. Coordinación de los servicios 

  2. Regulación y control de la provisión de los servicios 

  3. Regulación y control de la utilización de los servicios



La mínima regulación que convierte un seguro indemnizatorio en un una MCOs es la Preadmission Certification. Esta es la mínima regulación de una PPOs. Sin embargo lo habitual es que además, las PPOs requieran una segunda opinión en casos de cirugía y que lleven adelante todos los procedimientos de la utilization review incluido la comparación de resultados. En general las PPOs no exigen Médicos Generalistas de Cabecera y los afiliados son libres de consultar al especialista cuando lo consideren necesario, condiciones que las ha hecho muy populares. Aunque esta libertad obviamente se paga, dado que cuantas más libertades consiguen los enrolados las primas o los copagos son más elevados. Para los médicos las PPOs también son atractivas por cuanto mantienen los pagos por prestación, aunque a un menor precio del que le cobrarían a un paciente sin ningún tipo de cobertura.

    1. 4.7 La Calidad en el sistema de Salud de los Estados Unidos


En el Sistema de Salud de los Estados Unidos, la calidad fue, desde los inicios, una preocupación central. Así es posible reconocer que la regulación de los Hospitales y la práctica médica comenzó hacia finales del siglo XIX. A partir de 1870, los médicos presionaron a los Estados para que estos otorgaran licencias a los profesionales calificados y así protegerse de aquellos que no lo estaban. En 1901 fue reconocida la American Medical Association (AMA), quien comenzó a advocar por estándares de capacitación médica. En 1899 se constituyó la American Hospital Association o AHA, organización que en 1913, acordó llevar adelante la inspección, clasificación y estandarización de los hospitales, iniciando lo que actualmente es la acreditación de estas instituciones.


En el mismo sentido cabe consignar el informe de 1910 de Abraham Flexner, acerca de la necesidad de una mayor articulación entre la formación científica y el entrenamiento de los médicos tal como la que existía en el Johns Hopkins Hospital de Maryland y su Escuela de Medicina.



También en 1910, Ernest Codman estableció un sistema de estándares mínimos en la atención de los pacientes, cinco reglas a las que llamó Programa de Estandarización de Hospitales:

  1. Calificación de personal

  2. Calidad de la documentación clínica

  3. Uso apropiado de esa documentación

  4. Tratamiento que recibía el paciente

  5. Revisión de la asistencia por colegas



Las ideas del Dr. Codman fueron aceptadas con posterioridad y contribuyeron a la formación del colegio Americano de Cirujanos en 1913 (American College of Surgeons). Asimismo Codman, en 1916, analizando los resultados de la asistencia sanitaria quirúrgica en diferentes hospitales, señaló la influencia de los siguientes factores asociados a un buen resultado:

  • Importancia de la autorización de apertura de las organizaciones de salud (habilitación)

  • Acreditación de las instituciones de salud

  • La necesidad de tener en cuenta el grado de severidad de la enfermedad

  • La importancia de la presencia de comorbilidades

  • La conducta del enfermo en casos de salud y de enfermedad

  • La existencia de barreras económicas para el acceso a los servicios


Finalmente, en 1918, el Colegio Americano de Cirujanos, estableció el Programa de Estandarización Hospitalaria, conteniendo los siguientes 5 estándares:

  1. Los médicos de hospitales debieran organizarse como un grupo; es decir, en equipo.

  2. Los profesionales debieran contar con título de médico y matrícula, y demostrar antecedentes de formación y ética profesional.

  3. Se deben celebrar reuniones por lo menos una vez al mes y revisar todas las Historias Clínicas para analizar los servicios brindados.

  4. El personal debe completar registros (Historias Clínicas) exactos de los casos de todos los pacientes.

  5. El hospital debe disponer de instalaciones de diagnóstico y tratamiento, incluyendo patología, radiología y servicios de laboratorio.


En 1933 Lee y Jones publicaron los “ocho artículos de fe” para una buena atención médica:

  1. La buena atención médica se limita a la práctica de una medicina racional basada en las ciencias médicas.

  2. La buena atención médica enfatiza la prevención.

  3. La buena atención médica requiere la colaboración inteligente entre el público lego y los profesionales de la medicina científica.

  4. La buena atención médica trata al individuo como un todo.

  5. La buena atención médica mantiene una relación personal estrecha y continuada entre el médico y el paciente.

  6. La buena atención médica está coordinada con el trabajo y la asistencia social.

  7. La buena atención médica coordina todos los tipos de servicios médicos.

  8. La buena atención médica implica la aplicación de todos los servicios de que dispone la medicina científica moderna a las necesidades de toda la gente.


Un hito en la evolución de la gestión de la calidad sanitaria lo constituyó en 1951, la conformación en Estados Unidos de la Comisión Conjunta de Acreditación de Organizaciones de Atención de la Salud (Joint Commission on Accreditation of Healthcare Organizations ó JCAHO; aunque su nombre original fue Joint Commission of Accreditation of Hospitals), con la participación del Colegio Americano de Cirujanos, el Colegio Americano de Médicos, la Asociación Americana de Hospitales y la Asociación Médica de Canadá. Esta institución no gubernamental dedicada a la valoración de la calidad de las organizaciones de salud, asumió en 1952 el programa de estándares mínimos de calidad para hospitales que llevaba adelante desde 1918 el American College of Surgeons. Pronto la acreditación por parte de la Joint Commission se convirtió en el estándar de oro de la mayoría de los hospitales y sucesivamente se extendió a otras organizaciones de salud. Este modelo de evaluación de la calidad en salud se extendió por todo el mundo.


En 1955 la propia Joint Commission introdujo el concepto de “auditoría médica” como un mecanismo de control de la calidad de los procesos de la asistencia sanitaria. Las actividades de auditoría médica se establecieron analizando las acciones médicas en casos individuales, utilizando especialmente la Historia Cínica (HHCC) y eran llevadas a cabo inicialmente por los profesionales médicos pertenecientes al mismo servicio. En 1986, la JCAHO dio impulso a un programa de monitoreo de resultados, con el fin, que hacia el año 2000 existiese, a partir de indicadores establecidos por sociedades científicas y paneles de expertos, una guía de desempeño de los equipos de salud basados en los resultados de la atención médica. De acuerdo a este concepto de la JCAHO el “Desempeño Institucional” de una organización proveedora de servicios de salud es representativo de la calidad de la atención.


Este proyecto dio origen al actual Programa ORYX, por el cual la JCAHO recibe periódicamente datos de los hospitales incluidos. Con ellos elabora una serie de indicadores de desempeño (llamados Core Measurements o Indicadores Básicos) acerca de un grupo de patologías escogidas: Infarto Agudo de Miocardio, Insuficiencia Cardíaca, Neumonía Extranosocomial, Embarazo y Parto. Todo el sistema estadístico del Hospital debe adaptarse a la metodología ORYX y los resultados de estos indicadores influyen en la Acreditación de los establecimientos por la JCAHO.


Otro hito importante en la evolución de la gestión de la calidad en las organizaciones de salud lo constituyó en 1965 en Estados Unidos, el primer caso resonante de mala praxis en contra de un Hospital: el caso Darling contra el Charleston Community Memorial Hospital de Illinois.


En 1966, Avedis Donabedian, un investigador prominente de la calidad en el campo de la salud, publicó el trabajo “Evaluación de la Calidad de Atención Médica”, donde desagregaba la evaluación de la calidad en tres componentes (estructura, procesos y resultados) y establecía los atributos de la calidad en el ámbito de la salud. Según Donabedian el proceso de atención médica se parece al de producción industrial, donde una estructura (edificios, instalaciones, equipamiento, profesionales y otros recursos humanos) actúa sobre un insumo (el paciente) a través de una metodología o proceso (diagnóstico y tratamiento), para obtener un resultado (recuperación de la salud). Desde ese momento se acepta que para evaluar su calidad es necesario analizar cada uno de los componentes de esta “línea de producción”.


En 1992, en la Universidad McMaster de Ontario (Canadá), un grupo de trabajo conducido por el internista Sackett, en la revista JAMA (268:2420-5), el artículo fundacional de la Medicina Basada en la Evidencia (MBE). Sackett y colaboradores, declarándose herederos de la Médecine d´observation de Louis, propusieron un cambio de paradigma para la práctica de la medicina. Un nuevo paradigma que expresa que es preciso ser prudente en la interpretación de la información deducida de la experiencia clínica y de la intuición, que en ocasiones puede resultar engañosa. Para la resolución de los problemas clínicos, los médicos por supuesto deben consultar regularmente la literatura original, pero deben ser capaces de valorar de una manera crítica las secciones de métodos y resultados. Asimismo, los clínicos han de estar dispuestos a aceptar que las enfermedades son multifactoriales y que existe un importante grado de incertidumbre sobre ellas.


Es necesario, una vez comprendido el problema del paciente que necesita ser resuelto, buscar la mejor evidencia científica existente, particularmente a través de las nuevas herramientas disponibles, tales como páginas web específicas en Internet, bases de datos de ensayos clínicos (por ejemplo, la base Cochrane) o síntesis de la evidencia editadas en formato electrónico (por ejemplo, Best Evidence). Existe para ello una clasificación de grados de evidencia, desde la máxima obtenida por dos o más ensayos controlados a doble ciego, hasta la mínima, correspondiente al consenso médico.


Recién después de haber realizado la evaluación científica y jerarquización de la evidencia disponible es posible integrarla con la propia experiencia para ofrecer al paciente las mejores alternativas. En síntesis, la MBE pretende que todas las decisiones sobre diagnóstico, pronóstico y terapéutica estén basadas en evidencias sólidas procedentes de la mejor investigación clínico-epidemiológica posible. Al mismo tiempo, intenta prevenir contra las decisiones basadas sólo en la propia experiencia, o en la extrapolación de investigación básica.


Un elemento muy vinculado a la MBE y que ejerce una influencia notable en la calidad de la asistencia sanitaria, es la protocolización de las actividades diagnósticas y terapéuticas sobre la base de evidencia clínica demostrable. En Estados Unidos, el Ministerio de Salud de la Nación, a través de la Agencia para la Investigación y la Calidad en el Cuidado de la Salud (Agency for Healthcare, Research and Quality; AHRQ), mantiene una Website en contrato con el Instituto de Investigación de la Asistencia en las Emergencias (Emergency Care Research Institute; ECRI), que provee una actualizada y detallada guía de prácticas clínicas (Clinical Practice Guidelines) basadas en la evidencia, en todas las áreas del cuidado de la salud.


ECRI es una organización independiente sin fines de lucro ubicada en Filadelfia, pero con oficinas en Europa, el Sudeste Asiático y Medio Oriente, mundialmente reconocida por sus aportes en la investigación sobre la seguridad, eficacia y costo efectividad de las tecnologías médicas.

ECRI colabora con la OMS y es uno de los organismos designado por la AHRQ como Centro para el Estudio de la Medicina Basada en la Evidencia, ayudando a mantener guías para la práctica clínica actualizadas en Internet. ECRI además mantiene el National Center for Independent Medical Review (NCIMR: Centro Nacional para Segundas Opiniones Médicas Independientes), organización constituida por especialistas renombrados, que ofrecen a profesionales y organizaciones de salud, una segunda opinión calificada e imparcial.


Estas guías, que están disponibles en Internet para quien quiera consultarlas en todo el mundo en www.guidelines.gov, constituyen la Base de Datos de Guías Clínicas de la Nación (National Guideline Database) y están desarrolladas por la AHRQ en conjunción con la Asociación Americana de Planes de Salud (AAHP) y la Asociación Médica Americana (AMA).


Estados Unidos participa además, del grupo de once organizaciones de acreditación de la calidad en el campo de la salud han desarrollado, en el seno de la International Society for Quality in Health Care (Sociedad Internacional de Calidad en Salud) el Proyecto ALPHA (Agenda for Leadership in Hospital Accreditation, Agenda para el Liderazgo en Acreditación Hospitalaria). El Proyecto ha establecido los Principios Internacionales para Desarrollar Estándares de Acreditación a los que deben sujetarse todos sus miembros y acredita a los entes de acreditación que llevan a cabo estas actividades en los diversos países.


Finalmente, un factor que actualmente ha impulsado decididamente la mejora en la calidad de la atención de la salud en Estados Unidos es el progresivo involucramiento del público y los usuarios, el comienzo del movimiento de los consumidores y sus demandas para una mayor accesibilidad a más servicios de mejor calidad. En el mismo sentido, como en la mayoría de los países, los Hospitales Norteamericanos han incorporado en los hospitales comités de bioética y normativas vinculadas a los derechos de los pacientes.


Estas normativas generalmente incluyen el derecho a:

  • Recibir un trato respetuoso por parte de todo el personal del establecimiento.

  • Obtener condiciones de privacidad y de confidencialidad de su situación de salud.

  • Ser informado adecuadamente respecto al estado de su salud.

  • No ser discriminado por su religión, raza, convicciones políticas o status

económico.

  • Ser respetada su voluntad, sobre todo en caso de enfermedad terminal

  • Ser atendido con esmero y evitando toda demora injustificada en los

procesos de diagnóstico y tratamiento.


Un elemento sustantivo en la evolución de la evolución del rol del paciente en la atención de la salud, desde un rol pasivo como recipiente de las actividades médicas hasta el rol actual, de activo participante en la definición del problema de salud y la toma de decisiones en la terapéutica, es lo que se denomina patient empowerment. Esta ampliación de las facultades de los pacientes respecto al poder de decisión sobre sus problemas de salud, es uno de las llaves de las últimas evoluciones de los principales sistemas de salud del mundo.


El patient empowerment consiste esencialmente en la evolución del paciente hacia:

  • Ser un coproductor de sus cuidados de salud

  • Ser un codecisor de las terapéuticas que se le indican

  • Ser su case manager, particularmente en las enfermedades crónicas como el asma y la diabetes.

  • Ser un evaluador de por lo menos la calidad relación médico paciente, la calidad de las amenidades y los resultados en términos de calidad de vida.

En 1996 una encuesta telefónica llevada a cabo por la AHCPR y la Kaiser Family Foundation reveló que la principal preocupación de las personas al momento de elegir un plan de salud es la calidad de la atención y no el costo, o la posibilidad de elegir profesionales u otros elementos que hacen al proceso de atención. Asimismo, el propio modelo de Sistema de Salud, basado esencialmente en múltiples aseguradoras privadas en competencia por la captación de población con capacidad de pago, rinde necesario contar tanto con un sistema de evaluación de resultados para orientar al público y los empleadores sobre la calidad de los servicios a contratar, así como con un sistema pautado de acreditación.


Entre los sistemas de evaluación de resultados se encuentran:

  1. Health Plan Employer Data and Information Set (HEDIS)

  2. Computerized Needs Oriented Quality Measurment Evaluation System (CONQUEST)


El HEDIS es un conjunto de indicadores de resultado desarrollado en 1996 por el National Committee Quality Assurance (NCQA), con el fin de proveer un instrumento para la gestión de la calidad y para facilitar la comparación de los resultados de salud de las diversas empresas aseguradoras.


El HEDI incluye indicadores para ocho grandes grupos de atributos (criterios o variables):

  • Efectividad

  • Accesibilidad

  • Satisfacción

  • Costos

  • Continuidad de la atención

  • Cambios de planes

  • Utilización de servicios

  • Cobertura en prestaciones



El CONQUEST, desarrollado por la Universidad de Harvard, consiste esencialmente una base de datos acerca de patologías y procedimientos, orientada a la valoración de la calidad y disponible en red. Esta base de datos va creciendo a medida que los grupos de expertos incluyen nuevos indicadores referidos a patologías y procedimientos.


Por último como parte sustantiva de la consideración de la calidad en el sistema de salud de los Estados Unidos, pueden mencionarse las reflexiones del Dr. Kerr White, sabio investigador, docente en Johns Hopkins, nacido en Canadá en 1925 y nacionalizado Norteamericano, expresadas a modo de dilemas. Tres dilemas acerca de la misión de los sistemas y servicios de salud:

1) La medicina deberá adoptar la postura de encuadrar al individuo dentro de una enfermedad dada e intentar curarlo o tendrá que adoptar la actitud de ayudar a la gente a identificar sus problemas de salud individuales y colectivos y de asistirla para resolverlos y/o sobrellevarlos?

2) La eficacia de un servicio de salud debe ser juzgada por su capacidad para investigar y tratar patologías poco frecuentes o bien por sus logros al ayudar a los pacientes y sus familias a comprender y mejorar sus problemas de salud?

3) En qué medida el médico debería ser el responsable de la educación de la comunidad en la cual desarrolla sus actividades, para que sus miembros puedan hacer frente con éxito a las actuales epidemias de accidentes, alcoholismo, delincuencia, drogadicción, maternidad no responsable y suicidio?

    1. 4.8 Ultimas Reformas Proyectadas al Sistema de Salud de los Estados Unidos


      1. 4.8.1 La Reforma Clinton de 1994


La última propuesta de reforma global al Sistema de Salud de los Estados Unidos la efectuó el Presidente Bill Clinton en 1994, y aunque haya sido rechazada por el Congreso, es interesante conocerla por cuanto por una parte expresa la posición oficial del partido gobernante, el partido Demócrata, y por otra se ponen de manifiesto los valores que predominan en la sociedad norteamericana.


La propuesta de reforma efectuada por la administración Clinton, denominada Health Security Act y de la cual había participado activamente su esposa Hillary, a su vez había surgido de un debate a escala nacional, donde inicialmente se habían consideraban dos posibles alternativas:

  1. Migrar hacia un sistema símil Canadiense, estableciendo un Programa Nacional de Salud, con un único pagador, el Estado, otorgándole un gran protagonismo.

  2. Producir un a modificación organizativa y de financiamiento del actual sistema, fundada en el modelo denominado Managed Competition, donde aparecen alianzas o cooperativas de compras, ya sean estatales u organizaciones sin fines de lucro, que aúnan el poder de compra de los consumidores, y al estilo de las HMOs, negocian los planes de salud en nombre de sus representados.


Sintéticamente el plan Clinton, que se había inclinado por la segunda propuesta, trataba de extender el sistema de las HMOs a toda la población actualmente sin cobertura (universalización de la cobertura), a través de un nuevo actor, las alianzas para la salud, insertas en un sistema Federal más regulado, que sería financiado con un aumento de impuestos, particularmente sobre cigarrillos y bebidas alcohólicas.


Existiría un paquete mínimo y uniforme de servicios a proveer. Los empleadores serían responsables del 80% del costo del plan y las familias del 20% restante. Aquellas familias que tuviesen ingresos menores al 150% de la línea de pobreza recibirían un subsidio. El principal mecanismo de contención de costos estaría dado por la competencia entre los proveedores, por la entrega del paquete uniforme de prestaciones.


La propuesta fue rechazada por cuatro motivos esenciales:

  • Nadie quería pagar más impuestos.

  • Todos los sistemas Federales generan desconfianza.

  • Existen poderosos intereses que temían ser interferidos por la regulación Federal.

  • La población asegurada tenía temor que finalmente recayera sobre sus espaldas y bolsillos esta nueva propuesta de ofrecer cobertura a los no asegurados.


El proyecto Clinton se elaboró sobre el siguiente diagnóstico (Año 1993):

  • 37 millones de personas y 22 millones con cobertura parcial (250 millones de habitantes).

  • Aumento de los costos en salud a un ritmo mayor que en otros sectores de la economía.

  • Excesivo gasto administrativo y burocracia.

  • Calidad de servicios no homogénea. Falta de información clara y confiable al consumidor.

  • Cobertura inadecuada para los cuidados prolongados.

  • Dificultades para obtener servicios de calidad en zonas rurales o alejadas.

  • Fraude, abuso y altos cobros que erosionan la calidad y el acceso a los servicios de salud.



Objetivo general

Establecer un sistema de cobertura universal, con gran concentración del poder de compra y fijando un tope a los gastos, con lo cual se obligaba a los proveedores a competir en términos de costos y calidad. Preservar la libertad de elección, reducir la complejidad y burocracia. Los usuarios del sistema serían empleados, empleadores, cuentapropistas y desempleados. Se excluían los veteranos de guerra, personal militar e indígenas, quienes tienen sus propios planes de salud.


Objetivos específicos

  • Creación del Consejo Nacional de Salud.

  • Establecer un PMO americano, o sea un paquete básico e integral de prestaciones: Comprehensive Standard Benefit Package, sin límites en los tiempos de coberturas, sin pre-existencias ni tiempos de carencias.

  • Establecer las Alianzas Regionales de Salud, organizaciones sociales con función de regulación, financiamiento y control de calidad de los planes de salud. Eran verdaderas cooperativas de compra.

  • Establecer planes de salud, organizados y propuestos por los proveedores, y aprobados por las Alianzas regionales y el Consejo Nacional de Salud, símil a los que ofrecen las HMOs, ya sean los mas agregados o los más desagregados, destinados a la población sin cobertura, cuya característica era que no tenían posibilidad de rechazar personas.

  • Establecer las Alianzas Corporativas de Salud, conformadas por empresas de más de 5.000 empleados.

  • Brindar una amplia información a los usuarios.

  • Estandarizar los procesos administrativos e informatización de los mismos.

  • Fortalecer la Atención Primaria de la Salud.



Financiamiento

Las bases para el financiamiento del nuevo sistema de planes de salud serían:

  • Financiación compartida por el Estado, particulares, empleadores y empleados.

  • La financiación desde el sector del trabajo: 80% por el empleador, 20% por el empleado. Los empleados podrán seleccionar, haciéndose cargo de las diferencias, planes de salud que excedan el promedio. Ninguna empresa debería pagar más del 7,9% de la nómina salarial.

  • En caso de desempleo, el último empleador, debía hacerse cargo del 100% del seguro del desempleado, durante 6 meses.

  • Las empresas de más de 5.000 empleados podían constituir su propia Alianza.

  • Las pequeñas y medianas empresas, con salarios inferiores a los 24.000 dólares anuales, podían acceder a un subsidio para el pago del seguro de sus empleados.

  • Los cuentapropistas y los desempleados de más de seis meses, deberían financiar el 100% del valor promedio de las primas, pudiendo recibir subsidios del Estado.

  • Subsidio Estatal de los planes de salud de aquellas personas sin capacidad de pago, que no calificaban para Medicaid y sus ingresos eran menores del 150% de la línea de pobreza.

  • Las primas que se pagasen serían deducibles de impuestos.

  • Los subsidios del Estado serían financiados con los aumentos de los impuestos a los cigarrillos y a las bebidas alcohólicas.

  • Las personas no afiliadas a ningún plan serían detectadas por la Alianza correspondiente a su zona, al requerir servicios. Se les ofrecerían opciones y de no elegir, se les asignaría uno.

  • Limitaciones en los copagos hasta entonces ilimitados.

  • Establecimiento de un tope presupuestario al valor de las primas y al ritmo de crecimiento de las mismas.

  • Simplificación administrativa y reforma de litigios por mala praxis.

  • Asignación de fondos Federales y Estaduales para ampliar los servicios y programas de cuidados prolongados, que serían administrados por el Gobierno Estadual.

Consejo Nacional de Salud



El Consejo Nacional de Salud estaría conformado por siete miembros propuestos por el Presidente, y aprobados por el Congreso. Sus funciones serían:

  • Definir el paquete básico e integral de prestaciones y calcular su costo.

  • Establecer el presupuesto para las Alianzas de salud y la distribución de los fondos coparticipados en salud.

  • Brindar apoyo técnico a las Alianzas, establecer los requisitos para los planes de salud y aprobarlos cuando se los eleven las respectivas Alianzas. Diseñar indicadores de calidad y performance. Monitoreo global del sistema.

  • Establecer el Programa Nacional de Gerenciamiento de Calidad.

  • Brindar información a los usuarios.




Alianzas Regionales


Las Alianzas Regionales, que constituían el principal nuevo actor en el sistema, fueron concebidas como organizaciones sin fines de lucro, conformadas dentro de cada Estado, compuestas por miembros de la comunidad y reguladas por normas del Estado de origen, que funcionarían esencialmente como una gran cooperativa de compra de servicios de salud. Los Estados podrían conformar una Alianza Estatal única.


Sus características eran las siguientes:

  • Manejar el presupuesto para la compra de servicios. Recibir los pagos de las primas por parte de empleados y empleadores.

  • Representar los intereses de los usuarios comprendidos en el área de su influencia, frente a los planes de salud.

  • Establecer las bases para los precios de los planes de salud, a través del cálculo del riesgo de los afiliados, edad, y situación geográfica.

  • Ofrecer a su población beneficiaria todos los planes de salud certificados por el Estado, HMOs y seguros indemnizatorios o de reembolso.

  • Afiliar a los planes de salud o permitir el cambio de plan una vez al año.

  • Reunir información y realizar el seguimiento financiero, cantidad y calidad de las prestaciones brindadas los diversos planes. Valorar la satisfacción de los usuarios. Realizar informes de evaluación destinados al Consejo Nacional.

  • Brindar a su población información comparativa de costos y performance de los planes y proveedores.

  • Proceder de acuerdo a normativas del Consejo Nacional de Salud, para el ajuste según riesgo de las primas.

  • Pagar a los planes de salud.

  • Otorgar subsidios de acuerdo a normas estatales.

  • Rechazar planes de salud que valoricen sus primas 20% más que el promedio de los planes.

  • Incorporar a los beneficiarios del MEDICAID.

  • Incorporar beneficiarios del MEDICARE si el Estado así lo decidiera.

  • Aprobar todo el material de marketing de los planes de salud.

  • Participar en los programas de calidad emanados del Consejo.



Las empresas con más de 5.000 empleados (en todo el país), podrían establecer su propia Alianza, denominándose Alianzas Corporativas de Salud. Estas deberán ofrecer cobertura al empleado despedido durante por lo menos 6 meses, o en su defecto deberían destinar el 1% del gasto en personal para desempleados. Para ellas regirían las mismas normas de contratación en planes, y ajuste según riesgo, que las Alianzas regionales.

Planes de Salud



Los planes de salud eran similares a los que ofrecían las HMO. Sus características principales eran:

  • No podían rechazar beneficiarios.

  • Debían proveer el PMO. El PMO debía ofrecerse en tres modalidades, de acuerdo a si el nivel de los copagos era bajo, intermedio o alto, y tres diversos niveles de primas.

  • El valor de las primas se negociaría entre los planes de salud y las Alianzas regionales.

  • Podrían ofrecerse seguros complementarios que cubriesen los copagos y prestaciones que excedieran el PMO.

  • Debían en su interior, negociar el valor de las prestaciones con los prestadores que finalmente proveyeran los servicios. Los médicos podían trabajar para diversos planes y les estaba vedado cobrar copagos por su cuenta a los pacientes.

  • Debían proveer a las Alianzas información sobre costos, calidad y disponibilidad de sus proveedores, así como los indicadores para monitorear la calidad y utilización de los servicios que prestan.


Para la estandarización de los procesos administrativos e informatización el Gobierno debería dictar normas ad hoc, así como pautas para la conformación de redes electrónicas, bancos de datos y transmisión de los mismos, que sirviesen para monitorear el Sistema de Salud, analizar los patrones regionales respecto a los servicios, enlazar información de pacientes y analizar costos.


Par el fortalecimiento de la Atención Primaria de la salud el Gobierno debería distribuir fondos a los programas de educación médica, con el objeto de incentivar la formación de recursos humanos en APS. Asimismo el PMO, debería tener un fuerte acento en la APS y la medicina preventiva.

      1. 4.8.2 La Experiencia del Estado de Oregon


Antes y después que la propuesta Clinton fuera rechazada, muchos habían creído que cada Estado debía desarrollar una estrategia para proveer cobertura a los no asegurados y establecer un modelo que tal vez pudiera extenderse a toda la Nación.


Una de las experiencias más innovadoras en la búsqueda de la extensión de la cobertura, en términos de cantidad de personas, fue la del Estado de Oregon en 1992, donde para llevar financiamiento de acciones de salud, a toda la población que se encontraba por debajo de la línea de pobreza extendida hasta casi 15.000 dólares, se pretendió reducir la extensión de la cobertura en términos de prestaciones del PMO, estableciendo para ello un mecanismo participativo de toda la comunidad.


Dicho en otras palabras, que la propia comunidad, a través de líderes en salud y líderes comunitarios, decidiera que prestaciones se podían sacrificar del PMO del Medicaid para permitir financiar el ingreso de más personas a dicho programa. La consigna era priorizar los tratamientos más costo-efectivos y listarlos. Se obtuvo un ranking de 709 pares de acuerdo a condiciones patológicas y expectativas de resultado. Luego comenzarían a financiarse desde las primeras, y de no alcanzar el presupuesto, no se pagarían los últimos, los que demostraban ser escasamente costo-efectivos.


Una vez establecido el nuevo PMO el Gobierno Federal en 1993 aprobó, dado que parte importante del financiamiento del Medicaid es su responsabilidad, la implementación del plan a prueba por el lapso de 5 años. Sin embargo su implementación no pudo comenzar esencialmente por la presión política, por cuanto las prestaciones que se podrían dejar de financiar eran esencialmente a personas con diversas discapacidades.


La propuesta de Oregon además incluía un elemento desarrollado en el estado de Nueva York, pero que nunca se había implementado: Play or Pay, por el cual el empleador que no financiara un seguro de salud a sus empleados debía pagar un impuesto para financiar un seguro público.



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