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rol del Estado en los sistemas de Salud con Modelo de seguros Múltiples en Competencia

Tesis presentada como requisito parcial para la obtención del título de:

          1. Magíster en Sistemas de Salud y Seguridad Social





Alumno: Santiago Gerardo Spadafora

Orientador: José María Paganini








Buenos Aires

2004

Resumen


El presente trabajo, que desarrolla una matriz de análisis de los Sistemas de Salud y sobre la base de ella, una investigación descriptiva documental/bibliográfica del Sistema de Salud de los Estados Unidos, pretende aportar elementos sustantivos para la toma de decisiones en el Sistema de Salud de la Argentina, en el marco de la dialéctica Estado / Mercado.


En el presente estudio, es posible visualizar con nitidez que, en el país considerado no sólo paradigma de modelo de sistema de salud con múltiples seguros en competencia, sino además paradigma de democracia occidental, ideología liberal y economía capitalista, el Estado, lejos de la ortodoxia económica que propicia para los países en desarrollo, así como en otros aspectos de su economía, interviene de forma sustantiva para establecer las reglas del juego para los actores del sistema de salud y alcanzar los objetivos del conjunto social en materia sanitaria.


En momentos que, luego de una década de reformas neoliberales que propugnaron en la Argentina un Estado mínimo, las actuales autoridades responsables del Ministerio de Salud Nacional impulsan una administración proactiva en la programación, conducción, regulación, monitoreo y fiscalización del sector salud, intentando corregir las inequidades del sistema, el trabajo que presentamos pretende contribuir, con elementos sustantivos de análisis, a la adecuada toma de decisiones en el real ejercicio de Rectoría Sectorial.



Abstract


The work presented herein, which develops an analysis matrix of Health Systems and, based upon it, a descriptive, documentary/bibliographic research of the Health System in the United States, aims at the provision of substantive elements present in the decision-taking process in the Health System in Argentina, within the framework of the State / Market dialectic.


In this paper, it is possible to visualize clearly that, in the country taken into account – not only a health system model paradigm, with multiple competing private health plans, but also a paradigm of occidental democracy, liberal ideology and capitalist economy – the State, far from that economic orthodoxy it proposes for developing countries, as in other aspects of its economy, intervenes in a substantive way to establish the role each health system actor should play, and to reach the goals the society has with respect to health matters.


In times when, after a decade of neo-liberal reforms which advocated for a minimun State in Argentina, the present authorities in the National Health Ministry are promoting a proactive administration in the health sector programming, conduction, regulation, monitoring and supervision, trying to correct the system’s inequities, the paper we present herein intends to contribute, with substantive analysis elements, to an adequate process of decision taking in the real exercise of the Sector Leadership.









Palabras Clave






Estado. Mercado. Sociedad. Sistema de Salud. Seguro de Salud

Estados Unidos. Argentina. Demanda. Oferta. Competencia.

Modelo de Atención de la Salud. Financiamiento. Equidad.

Índice de contenidos


1. Introducción 7

1.1 Descripción del problema que aborda la Tesis 7

7

1.2 Estructura de la Tesis 8

1.3 Contexto 9

1.4 Utilidad, relevancia y justificación del estudio realizado 10

1.5 Formulación del problema 11

1.5 Objetivos 12

1.5.1 Objetivo general 12

1.5.2 Objetivos específicos 12

1.6 Hipótesis 13

1.7 Metodología 14

2. Marco Teórico 15

2.1 Debate Estado / Mercado 15

2.1.1 Los dos paradigmas 15

2.1.2 Historia moderna del debate Estado Mercado 17

2.1.3 Respuestas pendientes 33

2.2 Estado y Mercado como determinantes de los Sistemas de Salud 38

2.2.1 Sistemas de salud: conformación, funciones y determinantes 38

2.2.2 Estado, Mercado y modelos de Sistemas de Salud 47

2.3 El debate Estado Mercado en la Argentina 57

2.3.1 El debate en los orígenes de la República 57

2.3.2 Nacimiento y consolidación del Estado Nacional 60

2.3.3 El Radicalismo y los primeros golpes militares 63

2.3.4 El Peronismo y el Proyecto Nacional Justicialista 65

2.3.5 La democracia actual 67

2.4 El debate Estado Mercado en el Sector Salud Argentino 83

2.4.1 Orígenes y conformación del Sistema de Salud Argentino 83

2.4.2 El debate actual Estado/Mercado en el Sistema de Salud Argentino 94

3. Presentación de la matriz de análisis de los Sistemas de Salud 103

3.1 El Sistema de Salud como un sistema de valores y un sistema productivo 103

3.2 Características de la población comprendida por el sistema de salud 104

3.3 Modelo de organización de la oferta 107

3.4 Modelo de financiamiento 109

3.5 Modelo de atención de la salud 111

4. Estudio de caso: El Sistema de Salud de los Estados Unidos 113

4.1 Contexto del Sistema de Salud de los Estados Unidos 114

4.1.1 Características del Gobierno de los Estados Unidos 114

4.1.1.1 República y Constitución 114

4.1.1.2 Gobierno Federal 118

4.1.1.3 Los Estados y los Gobiernos Locales 127

4.1.2 Características Demográficas, Macroeconómicas y Educacionales 131

4.1.2.1 Características Demográficas 131

4.1.2.2 Características macroeconómicas 134

4.1.2.3 Características educacionales 137

4.2. Características Generales del Sistema de Salud de los Estados Unidos 139

4.2.1 Aspectos del sistema vinculados a los valores sociales 139

4.2.2 Rectoría del Sistema de Salud 141

4.2.3 Financiamiento del sistema 143

4.2.4 Recursos humanos del sector salud 148

4.2.4.1 Médicos 148

4.2.4.2 Enfermeras 151

4.2.4.3 Otros profesionales 152

4.2.5 Tasas de uso 153

4.2.6 Organización de la oferta 156

4.2.6.1 Hospitales 156

4.2.6.2 Servicios socio sanitarios para pacientes crónicos (no hospitalarios) 158

4.2.6.3 Otras organizaciones 160

4.2.7 Indicadores de salud 161

4.2.8 Cobertura financiera 166

4.2.9 Nivel de satisfacción social acerca del Sistema de Salud 169

4.3 Evolución histórica del Sistema de Salud 170

4.4 El Subsector Público en el Sistema de Salud de Los Estados Unidos 194

4.4.1 Ámbito Federal 195

4.4.1.1 Ministerio de Salud: Department of Health and Human Services 196

4.4.1.2 National Institutes of Health; NIH. Institutos Nacionales de Salud 198

4.4.1.3 Food and Drug Administration; FDA. Administración para el control de los Medicamentos y los Alimentos 201

4.4.1.4 Health Resources and Services Administration; HRSA. Administración de Recursos y Servicios de Salud 203

4.4.1.5 Administration for Children and Families; ACF. Administración para Niños y Familias 205

4.4.1.6 Centers for Disease Control and Prevention; CDC. Centros para el Control y Prevención de las Enfermedades 207

4.4.1.7 Administration on Aging; AoA. Administración para las personas mayores 210

4.4.1.8 Indian Health Services; IHS. Servicios de Salud para la población Indígena 211

4.4.1.9 Centers for Medicare and Medicaid Services; CMS. Centros para los servicios del Medicare y el Medicaid 212

4.4.1.10 Agency for Toxic Substances and Disease Registry; ATSDR. Agencia para el Registro de las Substancias Tóxicas y las Enfermedades asociadas 213

4.4.1.11 Agency for Healthcare, Research and Quality; AHRQ. Agencia para la Investigación y la Calidad en el Cuidado de la Salud 214

4.4.1.12 Substance Abuse and Mental Health Services Administration; SAMHSA. Administración para Servicios de Salud Mental y Abuso de Substancias Adictivas 218

4.4.1.13 Program Support Center; PSC. Centro para el apoyo de programas 219

4.4.1.14 Environmental Protection Agency (EPA): Agencia de cuidado del ambiente 220

4.4.1.15 Occupational Safety and Health Agency (OSHA): Agencia de Salud Ocupacional 221

4.4.1.16 Administración Sanitaria para Veteranos 222

4.4.2 Ámbito de los Estados 223

4.4.3 Ámbito local 224

4.5 Programas de Salud con Cobertura Estatal destinado a Ancianos, Discapacitados, Pobres y Niños 225

4.5.1 Medicare 226

4.5.1.1 Características y cobertura del Medicare 226

4.5.1.2 Financiamiento del Medicare 230

4.5.1.3 Estrategias actuales del Medicare 235

4.5.2 Medicaid 236

4.5.3 State Children’s Health Insurance Program 238

4.6 El Subsector Privado en el Financiamiento de la Salud 239

4.6.1 Cobertura de la Asistencia de la Salud a través de Seguros Privados 239

4.6.2 Regulación de los Seguros Privados de Salud 244

4.6.3 Características de los Seguros Indemnizatorios y de Atención Gerenciada 247

4.6.3.1 Seguros Indemnizatorios: Indemnity Plans y Managed Indemnity Plans 247

4.6.3.2 Organizaciones de Atención Gerenciada. Managed Care Organizations. MCOs: Health Maintenence Organizations (HMOs) y Preferred Providers Organizations (PPOs) 249

4.7 La Calidad en el sistema de Salud de los Estados Unidos 259

4.8 Ultimas Reformas Proyectadas al Sistema de Salud de los Estados Unidos 264

4.8.1 La Reforma Clinton de 1994 264

4.8.2 La Experiencia del Estado de Oregon 269

5. Conclusiones 270

6. Recomendaciones 276

7. Bibliografía 281

8. Anexos 286

8.1 Anexo I: Acrónimos 286

8.2 Anexo II: Glosario 295

8.3 Anexo III: Direcciones de Internet útiles para la actualización de la información acerca del Sistema de Salud de los Estados Unidos 321




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