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Estado y Mercado como determinantes de los Sistemas de Salud

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2.2 Estado y Mercado como determinantes de los Sistemas de Salud

  1. 2.2.1 Sistemas de salud: conformación, funciones y determinantes


Conformación de los Sistemas de Salud


Un sistema de salud comprende ampliamente, todos los recursos que un país o comunidad dedica a la promoción de la salud, a la prevención de las enfermedades y a la recuperación de la salud, incluyendo todas las organizaciones sanitarias y las relaciones entre ambas. Comprende además el conjunto de comportamientos y conocimientos tanto sobre la promoción de la salud como de prevención y atención de la enfermedad, que conforman el contexto cultural del sistema (28). El sistema de salud de una determinada Nación surge entonces como fruto de la interacción o relación entre la comunidad que tiene necesidad de salud y la respuesta de la propia sociedad en forma de conductas, políticas y organización de servicios.


La respuesta que una sociedad da a las necesidades de salud de sus integrantes es más que la suma de los servicios de atención de la salud. Implica también la forma en que se protegen las condiciones de vida y trabajo, la distribución y calidad de los alimentos y el crecimiento y desarrollo de la nueva generación. Comprende, además una formidable “industria de la salud”, o lo que es más apropiado, de la enfermedad, que se ha desarrollado en el último siglo y que ha englobado servicios, tecnología, medicamentos y sistemas de financiamiento. Dicha industria es considerada la segunda en importancia por el volumen de los recursos económicos que moviliza, luego de la industria de las armas (29).


La interacción mediada por el Sistema de Salud puede esquematizarse del siguiente modo:

Necesidad de salud (Acceso) Sistema Respuesta de

de la comunidad de Salud la sociedad



La interacción mediada por el sistema de salud se caracteriza por su enorme complejidad, derivada esencialmente por las múltiples relaciones de agencia que se establecen. Asimismo, se trata de una relación de agencia particular, por cuanto los profesionales (especialmente los médicos), que son agentes tanto del usuario como del financiador, poseen mucha más información que sus principales (usuarios y financiadores), para la toma de decisiones.



Relación de agencia: Relación particular, asimétrica, que existe entre dos personas u organizaciones, denominados el “principal” (persona u organización que domina) y el “agente” (persona u organización subordinada), que presenta dos características esenciales:

  1. Las diferencias de objetivos entre el principal y el agente

  2. La asimetría de la información entre el principal y el agente

Existe una conciencia cada vez más extendida en el sentido que todo sistema de salud debe tener una responsabilidad en la respuesta que brinda a las necesidades de salud del conjunto social que lo integra. Esta responsabilidad está dada por:

1) La capacidad de responder al logro de los objetivos

2) La respuesta en términos cualitativos y cuantitativos a las necesidades de salud de la población.


En el idioma inglés existe un término, “accountability”, que expresa acabadamente esta capacidad de responder, en este caso, del sistema de salud. La accountability es moderadora (mediadora) de las relaciones entre dos partes desiguales, como por ejemplo, entre la población y el sistema de salud.


Dentro de los sistemas de salud pueden reconocerse diversos subsectores conformados por la agrupación de los siguientes actores, quienes tienen coherencia de intereses y objetivos:


1) Los usuarios o beneficiarios, cuyo principal interés es maximizar la accesibilidad a la mayor cantidad de prestaciones de la mejor calidad


2) Los financiadores, cuyo principal interés reside en maximizar la eficiencia, esto es, con el menor gasto obtener la mayor cantidad de prestaciones:

  • Los Ministerios de salud de los gobiernos

  • Los seguros públicos

  • Los seguros sociales

  • Los seguros privados (prepagos)

En la compra o financiación de los servicios, pueden aparecer otros actores sociales con intereses alineados con el financiador: intermediarios (gerenciadores de cápitas). Salvo en el caso del pago directo (de bolsillo) de los propios pacientes, a todos los demás financiadores se los conoce como “tercer pagador”.


3) Los proveedores directos de las prestaciones, cuyo principal interés es aumentar sus ingresos:

  • Los profesionales de la salud

  • Las organizaciones privadas prestadoras de servicios de salud


4) Los administradores de los servicios de atención de la salud, cuyos intereses están alineados con los financiadores, salvo cuando participan con un porcentaje de la facturación de los proveedores.


5) Los reguladores: los políticos en los gobiernos y sus equipos técnicos, quienes generan las regulaciones del sistema. Los intereses de los políticos son contradictorios por cuanto por una parte quieren satisfacer a los usuarios que los votan y por otra deben mantener el equilibrio presupuestario y atender los intereses de otros actores con poder.


6) La industria de la salud: proveedores de insumos, medicamentos y equipamiento. Su principal interés es favorecer el consumo de los productos que venden y maximizar la ganancia de sus empresas.


Funciones de los sistemas de salud y responsabilidades del Estado


Las funciones de los sistemas de salud son tres:

  1. Modulación 

  2. Financiamiento 

  3. Provisión de servicios


En cada una de estas tres funciones, en general los Estados desarrollan un conjunto de tareas, que para la mayoría de los autores son indelegables, que conforman el denominado ejercicio de Rectoría Sectorial. Dicha rectoría sectorial es ejercida a través de la autoridad sanitaria nacional, regional y local según corresponda a la organización de cada país. Sin embargo, como veremos existen excepciones a este pensamiento generalizado.


1. Función de Modulación

La función de modulación, deber indelegable (propio e indeclinable) del Estado, implica crear un escenario donde los diversos actores sociales puedan desarrollar eficazmente las acciones de promoción, prevención, atención y rehabilitación de la salud. La función de modulación, en la actualidad ampliamente reconocida como función esencial de la rectoría sectorial por parte del Estado, es el principal determinante de la accountability del sistema.


Como modulador del Sistema de Salud, el Estado es responsable de:

1) Conducir el sector

2) Regular el sector

3) Ejecutar las funciones esenciales de salud pública


Conducir el Sector Salud

La conducción del sector salud, en un sentido amplio, evidentemente incluye las acciones de regulación y ejecución de las funciones esenciales de salud pública. Sin embargo, visto la trascendencia del rol conductor del Estado, en sentido estricto es necesario específicamente referirse a las siguientes tareas:

1) Fijar las políticas sanitarias, objetivos, programas e intervenciones según prioridades.

2) Establecer a quien debe brindarse cobertura de salud; Cuáles prestaciones, con qué financiamiento y con qué modelo de atención.

3) Evaluar periódicamente el desempeño del sistema de salud.

4) Construir los consensos con los otros subsectores sobre el desarrollo estratégico del sector y las acciones a favor de la salud.

5) Coordinar los aportes técnicos y económicos de los organismos multilaterales dedicados a la cooperación técnica y económica.

6) Participar en los organismos e instancias de coordinación regional y subregional.


Regular el Sector Salud

Establecer las reglas o regulaciones que den al sistema coherencia con los objetivos políticos. Esto es, las reglas del juego para los actores. También es una de las funciones indelegables del Estado.


Se trata de:

1) Establecer las regulaciones generales del subsector público.

2) Establecer el marco normativo en materia de aseguramiento, tanto del subsector del seguro social como del subsector de los seguros privados.

3) Establecer la regulación técnica y la fiscalización de la prestación de servicios de salud, de la certificación y del ejercicio de las profesiones de la salud.

4) Establecer los programas de formación y educación en ciencias de la salud.

5) Establecer las normas básicas, y formas pautadas de atención de la salud.

6) Formular normas de calidad, no sólo de los servicios de salud sino de todos los factores que afectan la salud pública (alimentos, medicamentos, tecnología de uso médico, trabajo y medio ambiente) y controlar su cumplimiento.


Ejecutar las funciones esenciales de salud pública (FESP)

Se trata del desarrollo por parte del Estado, de las funciones propias de la autoridad sanitaria:

1) Realizar el seguimiento, evaluación y análisis de la situación de salud.

2) Realizar la vigilancia de la salud pública: Investigación y control de riesgos y daños en salud pública.

3) Realizar tareas de promoción de la salud.

4) Promover la participación de los ciudadanos en la salud.

5) Desarrollar políticas y capacidad institucional de planificación y gestión en materia de salud pública.

6) Fortalecer la capacidad institucional de regulación y fiscalización en materia de salud pública.

7) Evaluar y promover el acceso equitativo a los servicios de salud necesarios.

8) Desarrollar recursos humanos y capacitarlos en salud pública.

9) Garantizar la mejora de la calidad de los servicios de salud; individuales y colectivos.

10) Promover y realizar investigación en salud pública.

11) Promover la reducción del impacto en salud, de las emergencias y desastres. (30).



2. Función de Financiamiento


Esta función de los sistemas de salud se refiere a la recaudación y distribución de los recursos para el funcionamiento del sistema. Esto es: quién paga, qué paga, cómo se recolectan los recursos económicos y cómo se aplican o distribuyen. Qué recursos percibe el sistema y qué servicios compra con esos recursos.


En este aspecto es función indelegable del Estado, función de rectoría:

1) Financiar el desarrollo de las actividades y servicios de salud pública para toda la población del país.

2) Garantizar el financiamiento de la atención de salud a los grupos poblacionales desprotegidos.

La función de compra de servicios es una de las funciones clave comprendidas dentro de la función de financiamiento, en la vertiente de aplicación de los recursos económicos. Es importante reconocer que además de la compra explícita de servicios de salud a terceros proveedores de servicios, existe una “compra implícita” de servicios de salud, que realiza el Estado cuando paga a sus propios proveedores, a través de las asignaciones presupuestarias, subsidiando la oferta. Esto es, cuando el Estado paga a los hospitales y servicios de salud (de su propiedad) para que ofrezcan sus servicios, puede (y debe) visualizarse esta acción, como una “compra” de los servicios que se producen, y relacionarse con la demanda efectiva que es asistida por dicha oferta.

3. Función de provisión de servicios


Es deber indelegable del Estado (rectoría):

1) Establecer las políticas necesarias para garantizar la armonización de la provisión de los servicios de salud (públicos y privados), con un grado de complementariedad razonable de la capacidad instalada y condiciones básicas de calidad.

2) Proveer servicios de salud:

  • Donde no existen condiciones para el desarrollo de mercado

  • Poblaciones alejadas y sin escala



La rectoría del sistema de salud, esto es, el adecuado ejercicio de las funciones indelegables por parte del Estado es esencial, por cuanto si el Estado está ausente, la prevalencia del mercado tiende a:

1. Minar el sentido de responsabilidad social para con el proceso salud - enfermedad.

2. Enmascarar las fuentes socioeconómicas, laborales y ecológicas de la salud y de la enfermedad.

3. Marginar particularmente los pobres, quienes no disponen de medios para entrar en el mercado, aumentando la segmentación y exclusión social.


Sin embargo existen posiciones radicales, escasamente compartidas como la de Milton Friedman, quien sostiene que las intervenciones regulatorias de los Estados, como por ejemplo, las referidas a regulación de las profesiones, con su restricción a la “libertad de ocupación” causan resultados anticompetitivos en el mercado (31).


Friedman destaca que la licencia ocupacional sirve como un importante vehículo político para que grupos de profesionales limiten el ingreso a varios tipos de trabajos, y por lo tanto actúa como una política fuertemente favorable al monopolio. Friedman también sostiene que el apoyo gubernamental a los estándares de licencias y reglas para el ingreso y práctica de una profesión u ocupación en particular, también limita la innovación, el cambio y la mejora. Friedman sugiere, en lugar de las licencias gubernamentales, dejar el mercado en libertad y desregulado.



De este modo se desarrollarán (como se han desarrollado en el pasado) métodos de mercado para proveer tanto información al consumidor como reglas y estándares para asegurar la calidad y confiabilidad de bienes y servicios vendidos a consumidores.

La solución de mercado para la seguridad y calidad de productos y servicios sería una certificación voluntaria privada, que daría a los productores y proveedores del mercado incentivos económicos para que ingresen y vendan sus productos.


Según Friedman, “escuelas técnicas, colegios y universidades certifican la calidad de sus graduados;… una función de los minoristas... es certificar la calidad de los muchos artículos que se venden;… el consumidor desarrolla confianza en un vendedor, y el vendedor a cambio, tiene un incentivo para ganarse la confianza investigando la calidad de los ítems que vende”.


John Blundell (director general del Institute of Economic Affairs de Londres) y Colin Robinson (profesor de economía en la Universidad de Surrey) toman el argumento de Friedman y lo desarrollan con gran fuerza explicando cuidadosamente los numerosos efectos negativos de las intervenciones del Estado y el porqué de la necesidad de marginarlo de la regulación:


1) Los defensores de la regulación asumen que los reguladores poseen el conocimiento y la habilidad para evaluar exitosamente los estándares.


2) El costo de la regulación gubernamental generalmente está escondido, y no meramente por el costo de mantener las burocracias responsables de forzar la regulación, sino también por los gastos del sector privado al tener que cumplir con reglas y controles.


3) Las burocracias gubernamentales ­no ven ninguno de los costos directos, las cargas, o los inconvenientes, y por lo tanto no tienen incentivo para limitar el número o el grado de los costos de la regulación que imponen a otros.


4) Grupos con intereses especiales tienen fuertes incentivos para hacer lobby por una regulación como un medio para limitar la competencia (32).


Otro autor, enrolado en esta posición extrema escasamente compartida, es Richard M. Ebeling, titular de la cátedra Ludwig von Mises en el Hillsdale College en Michigan y Vicepresidente de Asuntos Académicos en The Future of Freedom Foundation.



Estado y Mercado como determinantes de los sistemas de salud


La organización, la financiación y el funcionamiento de un sistema de salud dependen fundamentalmente de la respuesta que el país o comunidad da a tres preguntas esenciales:


1) Si la salud es principalmente un bien individual, por lo que su financiamiento debe ser fundamentalmente responsabilidad de cada una de las personas a través de los mecanismos de Mercado. O viceversa, la salud es principalmente un bien social, que debe ser distribuido equitativamente entre todos independientemente de la capacidad de pago, y por ende debe ser financiado colectivamente.


2) Si la modulación del sistema la ejerce el Estado a través de fijar tanto las políticas sanitarias, como el marco legal y regulatorio. O bien el Estado cumple solamente un papel mínimo, supletorio en aquellas actividades que no interesan al sector privado; o lo que es peor está ausente, ya sea por concepción ideológica como por incapacidad. Esto es: si el Estado ejerce en el sistema un rol activo y de liderazgo o bien asume un rol pasivo y residual.



3) Cual es el grado de libertad, de autonomía en el comportamiento de proveedores y usuarios que se está dispuesto a conceder o resignar.

Siempre existen límites a la autonomía. En este caso están dados por dos elementos:

1) Las restricciones económicas siempre presentes. En todo acto que implica consumo de recursos, se debe tener presente el principal supuesto económico: Los recursos son siempre escasos en función de las necesidades y son de uso alternativo; cuando se utilizan ya no están disponibles para otra acción.



2) La equidad, definida como iguales oportunidades de acceso a medidas preventivas o tratamientos de eficacia equivalentes, para todas las personas que enfrenten igual riesgo de enfermar o necesidad, independientemente del lugar geográfico donde residan, su condición sociocultural o capacidad económica.


En todo sistema de salud, el principal determinante del modelo es el Estado, quien a través del marco legal o por ausencia de este, a través de establecer a quien brinda cobertura de salud, de que tipo, y como la financia, crea un escenario donde los diversos actores se desenvuelven.


Sin embargo el Mercado, también modela los sistemas de salud, a través del desarrollo de tres sub mercados:

  • El mercado de las prestaciones (financiador y prestador)

  • El mercado de los factores productivos (proveedores de servicios y recursos humanos e insumos)

  • El mercado de los seguros (aseguradores y usuarios)


      1. 2.2.2 Estado, Mercado y modelos de Sistemas de Salud


En la evolución de los sistemas de salud, esencialmente a través de la acción u omisión de los Estados y las propias fuerzas del Mercado, se fueron consolidando tres diferentes modelos de acuerdo a tres principales variables:

1) La fuente de financiamiento

2) La población cubierta

3) La propiedad de la provisión de servicios


Los tres modelos desarrollados son:

1) El modelo de seguro social, que se originó en Alemania

2) El modelo universalista, que se originó en Gran Bretaña

3) El modelo de seguro privado, que se originó en Estados Unidos


Considerando la intervención del Estado en la conformación de los sistemas de salud, pueden establecerse tres fases a lo largo de la historia (33)

1) Fase “asistencialista”, previa al desarrollo de los seguros sociales de Bismarck, donde el Estado, brindaba caritativamente asistencia a los enfermos pobres pauperizados. Desde mucho tiempo antes, organizaciones civiles esencialmente religiosas, brindaban ese tipo de asistencia caritativa. El Estado no garantizaba la atención de la salud.


2) Fase del “seguro social”, instalada por Bismarck (Alemania), donde la asistencia a los enfermos, cubierta por el seguro y financiada en forma bipartita (empleados y empleadores) aunque restringida al mundo del trabajo, comienza a estar garantizada por el Estado al ser retenida obligatoriamente por ley. Desde mucho tiempo antes los propios trabajadores se hacían cargo, a través de mutuales y sindicatos, de la atención de la salud de sus afiliados, aunque voluntariamente y solamente con financiamiento de los propios beneficiarios.


3) Fase de “universalización de la seguridad social”, instalada a partir del informe Beveridge (Gran Bretaña) y las leyes consecuentes, momento a partir del cual, se extiende la cobertura de la seguridad social, garantizada por el Estado, a toda la población. Comienza el Welfare State o Estado del Bienestar.



Modelo de seguro social

Sus orígenes se remontan a la Alemania de fin del siglo XIX (1881), cuando Otto von Bismarck, abogado y destacado político, uno de los artífices de la unidad nacional de su país, siendo primer ministro y canciller imperial de Prusia, creó en Alemania, poco después de ser unificada bajo el patrón prusiano, un extenso sistema de protección social ante los infortunios, que luego sería conocido como Sistema de Seguridad Social.


Aunque para aquella época ya existían en Europa algunos indicios de una mayor preocupación del Estado por la atención de la salud de la población, uno de los verdaderos objetivos de Bismarck fue el de aumentar la eficiencia de la producción industrial Alemana respecto de Inglaterra y Francia. Bismarck atacó entonces uno de los principales problemas de la baja productividad alemana: la pérdida de días laborables por enfermedad u accidente, debido a que los trabajadores no tenían recursos para afrontar los costos que demandaba la atención de estos infortunios.


A pesar que la protección social no era bien vista por la ideología liberal dominante luego de la Revolución Francesa, por cuanto representaba un retorno a los roles paternalistas del viejo orden feudal, en Europa ya en los inicios y mediados del siglo XIX surgieron las primeras fuerzas que servirían como antecedentes del sistema de seguridad social:

1) En Inglaterra (1832 y 1834), la enmienda de las Poor Laws (Leyes de Pobres) permitió diferenciar entre pobres y pauperizados, por lo cual estos últimos, aunque perdían todos los pocos derechos civiles y políticos, tendrían derecho a ser asistidos por el Estado (33).


2) En Inglaterra, se dictó la primera ley de “Salud Pública” en 1848 como consecuencia de:

  • La denuncia de Edwin Chadwick de las miserables condiciones de los obreros.

  • El dictamen de la comisión creada en 1843 para el estudio de las condiciones sanitarias de la población.

  • La descripción por parte de Winslow del círculo vicioso entre la pobreza, la ignorancia y la enfermedad (1842). El propio Winslow definió la salud pública como “la ciencia y el arte de prevenir la enfermedad, prolongar la vida y promover la salud física y mental, por medio de los esfuerzos organizados de la comunidad” (34).


3) En Alemania Rudolf Virchow (1821/1902), padre de la Patología (pilar de la medicina científica moderna) y de la Teoría Celular, al investigar en 1847 una epidemia en los distritos industriales de Silesia, llegó a la conclusión de que las causas de las enfermedades eran tanto sociales y económicas como físicas, y recomendó como remedio la prosperidad, la educación y la libertad.




Teoría celular: teoría superadora de la teoría previa de los humores; postula que las diversas células son las responsables de todas las funciones de los seres vivos.

Virchow sostenía que estas, la prosperidad, la educación y la libertad, eran condiciones que sólo podían desarrollarse en una democracia libre e ilimitada garantizada por el Estado. Sostenía además (1848) que “los médicos son los abogados naturales de los pobres y los problemas sociales caen en su mayor parte bajo su jurisdicción”;.. “La medicina es una ciencia social y la política no es otra cosa que la medicina a gran escala” (35).


Otto von Bismarck, presionado por la necesidad de mejorar la competitividad de la industria de su país y la ofensiva socialista alemana comandada por Rudolf Virchow, impulsó la creación de un sistema de diversos fondos (cajas) destinados a financiar infortunios de los trabajadores (accidentes, enfermedades y edad avanzada) que rápidamente se diseminó en toda Europa. Este sistema, financiado desde el mundo del trabajo (empleados y empleadores), exigido como obligatorio por parte del Estado, no sólo recibió la oposición del liberalismo económico alemán, sino también del socialismo, que interpretaba que todo el aporte lo debían hacer los empleadores.


Las Leyes que entonces se aprobaron, fueron:

  • Creación de las Cajas de socorros para enfermos

  • Creación de los seguros por accidentes laborales

  • Creación de los seguros de retiro por edad o invalidez


La esencia de sistema Bismarkiano era la protección del trabajador que, por una contingencia ajena a su voluntad, como enfermedad, accidentes o vejez, no podía transar en el mercado su fuerza laboral y consecuentemente sufría marginación social.


Las cajas de socorros para enfermos de la ex Prusia se constituyeron en los primeros seguros destinados a cubrir la atención de la salud, aunque en realidad eran seguros sociales obligatorios de cobertura de la enfermedad. Eran los primeros antecedentes, los albores de la Seguridad Social y del Estado del Bienestar, del Estado maximalista, en contraposición al Estado liberal anterior. Aunque el nombre de Seguridad Social se acuñó recién en 1935 en Estados Unidos con la firma de la Social Security Act, el concepto de Seguridad Social rápidamente se diseminó en toda Europa. Así el ejemplo de Alemania fue seguido por Austria (1888), Dinamarca (1892), Bélgica (1894), Hungría (entre 1887 y 1906), Suecia (1891) incorporando luego un sistema de pensiones y jubilaciones en 1915, Noruega (1891 a 1909).


Gran Bretaña en 1908 aprobó una Ley de pensiones y en 1911 una Ley de Seguro Nacional de Salud similar al Prusiano a través de la firma de la National Insurance Act. Elementos de Seguridad Social comenzaron en Italia, Rumania Suiza, Rumania, Rusia y el Reino de Croacia, Serbia y Eslovenia entre 1909 y 1912. Se incorporaron luego Polonia (1920), Francia (1928) y España (1929).


La difusión masiva, así como la profundización del concepto de Seguridad Social en toda Europa, se produjo durante los años 1929, 1930 y 1931 como consecuencia de la gran depresión económica.



El sistema de seguros sociales, en coherencia con la filosofía de origen rectora del sistema, sostiene en la vertiente de los aportes financieros, el concepto de solidaridad contributiva forzada. En esencia, dicha solidaridad, se refiere a una redistribución intencionada, esto es con definición de quien a quien, realizada ex ante. Característicamente esta contribución es obligatoria. En consecuencia los aportes y contribuciones a los seguros sociales son obligatorios y se establecen en función de los ingresos.


Al establecerse el financiamiento como porcentaje del sueldo, y no en función del riesgo de enfermar o la cantidad de servicios a los que se aspira, se produce una redistribución ex ante desde los que más ganan hacia los que menos ganan. En el sistema de seguros sociales, quienes más ganan, obligatoriamente son los que proveen los mayores recursos, porque dicho sistema reconoce la necesidad del subsidio en el aseguramiento de la salud.


El concepto de subsidio en el aseguramiento en salud es clave para avanzar en la equidad del Sistema de Salud. La premisa básica surge de reconocer que cada individuo tiene un riesgo particular de enfermar que aumenta con la edad, determinado por su condición biológica, el medio en que se halla y sus hábitos de vida. Por ende el gasto, para evitar la enfermedad, para hacer frente a ésta una vez instalada, o para proveer una adecuada rehabilitación es también aleatorio y aumenta con la edad.


El subsidio en el aseguramiento de la salud es un mecanismo que aplican todas aquellas sociedades que consideran la salud como un bien preferente y en consecuencia garantizan al conjunto social su consumo equitativo. Esto es: Al existir en las distintas sociedades diversas capacidades de pago para hacer frente a los gastos derivados de la atención de la salud, aquellas que consideran la salud como un bien preferente, establecen un mecanismo de solidaridad social mediado por el Estado, para compensar los gastos de aquellas personas que no poseen capacidad de pago: el subsidio público (explícito o no) o el subsidio cruzado dentro de un seguro social.



Por este mecanismo las personas con mayores ingresos y las personas que menos consumen recursos del sistema (los más jóvenes y los más sanos) subsidian solidariamente el gasto en el que incurren las personas de mayor edad y las más enfermas.

Las características del modelo de Seguro Social son:

  1. La cobertura es universal y obligatoria dentro del Sistema de Seguridad Social.

  2. El financiamiento compulsivo por aportes de empleados y empleadores, con mecanismo de solidaridad contributiva por escalas salariales.

  3. La gestión es pública y privada.

  4. Existe un plan de salud único.

  5. La provisión de los servicios y la propiedad de estos es estatal y privada.

  6. El pago a los profesionales es variable: por unidades desagregadas (prestaciones) y agregadas (cápitas y salarios).


La provisión de servicios puede hacerse en forma directa o indirecta, lo cual caracteriza la estructura organizativa del sistema de atención. En los modelos de organización directa o de integración vertical, los servicios se prestan a través de estructuras propias y los profesionales se suelen remunerar por salario o por cápita, que integra como gasto fijo un presupuesto que se calcula en forma previa. De este modo, en el modelo de seguro social, el gasto tiene techo y es previsible.


En los modelos de organización y provisión indirecta, la provisión y la financiación no están integradas. Los proveedores son contratados directamente por el financiador o a través de un intermediario. En este caso se generan nuevas relaciones contractuales en las que se combinan distintas formas de retribución, por unidades agregadas o desagregadas. Cadena de relaciones cuyo último eslabón es el profesional del arte de curar.


El modelo de seguro social, con cobertura universal, financiamiento público a través de un seguro social (esencialmente por aportes y contribuciones obligatorios de empleados y empleadores) y provisión esencialmente privada de servicios, existe en Alemania, Japón, Canadá, los Países Bajos y Francia. Este modelo de sistema de salud se corresponde a las Obras Sociales en la Argentina, aunque la cobertura en éstas está restringida a la rama de actividad que origina la obra social.



Modelo Universalista


El economista liberal británico William Beveridge elaboró para su gobierno, en 1942, un informe denominado “Seguro Social y Servicios Conexos”, en el que proponía, entre otras cosas, la creación de un servicio, el Servicio Nacional de Salud, que cubriera por completo las necesidades sanitarias de todos los ciudadanos. Aunque Beveridge, por su ideología liberal sostenía que debía contarse con la iniciativa privada, el gobierno Laborista de 1948 promulgó la Ley del Servicio Nacional de salud (National Health Service, NHS), primer sistema de salud universalista del mundo occidental, protector de toda la población en cualquier circunstancia, rechazando la participación del sector privado.


El NHS surgió sobre la base de tres pilares:

  1. Fuerte regulación por parte del Estado. Las decisiones en materia de políticas sanitarias se encuentran centralizadas, mientras que las operativas se encuentran descentralizadas.

  2. Atención primaria a cargo de médicos generalistas con población a cargo, quienes operan como puerta de entrada al sistema (General Practitioners). Los pacientes pueden elegir a sus médicos de cabecera

  3. Atención secundaria y terciaria en Hospitales públicos que presentan un claro esquema de referencia.


El Sistema de Salud Universalista sostiene, en la vertiente de los aportes financieros, el concepto de solidaridad contributiva forzada por vía de los impuestos. Existe un subsidio al aseguramiento desde los que más ganan (proveen más recursos porque pagan más impuestos) hacia los que menos ganan y más necesitan utilizar el sistema.


Las características del modelo Universalista son:

  1. La cobertura es universal.

  2. La financiación es por impuestos, con mecanismo de solidaridad contributiva.

  3. La gestión es estatal.

  4. El plan de salud es único.

  5. La provisión de los servicios y la propiedad de estos es estatal.

  6. Los médicos son asalariados o retribuidos por cápita.


La provisión de servicios se hace a través de médicos que desarrollan programas específicos (médicos de familia, materno infantil,..), centros de salud y hospitales de propiedad estatal. Los profesionales son remunerados por salario o por cápita, que integra como gasto fijo, un presupuesto que se calcula en forma previa. También en el modelo universalista, el gasto tiene techo y es previsible. No obstante, la organización centralista y burocrática, donde la función de compra se ve reemplazada por presupuestos, conduce a la falta de incentivos para ser más eficiente y para elevar el nivel de satisfacción de la población, en particular de la franja de alto nivel sociocultural y adquisitivo.


El modelo público universalista es característico de Gran Bretaña y con diversos matices se aplica en Irlanda, los países nórdicos de Europa (Noruega, Suecia y Dinamarca), la península Ibérica (España y Portugal), los países de la antigua URRS, Italia, Grecia y Cuba.

Modelo de Seguros Privados



En Estados Unidos los esfuerzos para evolucionar hacia un seguro nacional de salud fracasaron permanentemente. El primer intento de establecer un Sistema Nacional de Seguro de Salud fue presentado en el Parlamento en 1915, siendo seguido por propuestas similares en casi todas las décadas siguientes. La propuesta de un Seguro Nacional de Salud no prosperó ni siquiera durante los tiempos difíciles de la recesión de los años 30.


Este fracaso fue debido esencialmente a dos circunstancias:

1) La posición de la Comisión Parlamentaria de costos de la atención médica, al sugerir (1932) que no era conveniente que el seguro de salud fuese compulsivo, sino que debía ser voluntario.

2) La férrea oposición de la Asociación Médica Estadounidense (AMA).


La AMA permanentemente intentó fragmentar la demanda y evitar interferencias del Estado en la práctica de la medicina. Tanto es así que la iniciativa del presidente demócrata Franklin Delano Roosvelt (1822/1945) en la década del 30, de establecer un sistema de seguridad social para brindar jubilaciones a las personas mayores y pensiones a los discapacitados, excluyó cualquier tipo de programa de seguro de salud por cuanto seguramente sería rechazado por el Congreso. De hecho se estableció un sistema de seguridad social solamente limitado a jubilaciones y pensiones recién a partir de 1935, momento que el Congreso sancionó la Ley de la Seguridad Social.


Al final de la década de 1941/1950, el presidente demócrata que sucedió a Roosvelt (tras su muerte al inicio de su cuarto mandato presidencial consecutivo), Harry S. Truman (1884/1972) envió al Congreso una propuesta de Seguro Social Universal financiado desde el Estado, denominado Programa Nacional de Salud. Sin embargo esta propuesta fue nuevamente rechazada debido a la gran presión en contra que ejerció la AMA. Recién en 1956 se legisló un seguro por invalidez para los trabajadores que quedasen incapacitados para trabajar como consecuencia de enfermedades o accidentes laborales.


La falta de cobertura financiera de la atención de la salud por parte del Estado, consolidó la alternativa surgida en la depresión económica de fines de la década del 1921/1930, donde primero Hospitales individualmente y luego asociaciones regionales de estos, ofrecían diversos planes de cobertura a cambio de un módico pago fijo anticipado. Esto es, el modelo de seguros privados que fue extendiéndose por todos los Estados y fue sufriendo sucesivas modificaciones hasta constituir el actual sistema de Managed Care Organizations, paradigma de sistema de salud que opera por competencia de dichos seguros privados. (36).


El seguro es una técnica de evaluar, seleccionar, clasificar y ponderar riesgos. Comprar un seguro privado de salud implica cambiar voluntariamente la posibilidad de sufrir una pérdida financiera importante por una segura pérdida financiera baja y conocida: la cuota del seguro.



Se trata de transferir al seguro, el riesgo económico por la ocurrencia de un evento imprevisible que afecte la salud, mientras el seguro, como administrador del riesgo, a su vez redistribuye ex post el riesgo (pérdida económica) entre el conjunto de asegurados.


En absoluta coherencia con su filosofía rectora, los aportes en los seguros privados de salud se realizan en función de dos variables:

  1. El riesgo económico que surge esencialmente de acuerdo a la probabilidad de ocurrencia de los eventos asegurados, calculado por mecanismos denominados actuariales.

  2. La cantidad de servicios que se desea asegurar.


En el sistema de seguros privados quienes tienen mayor riesgo de enfermar y quienes desean más servicios, son quienes voluntariamente aportan los mayores recursos.


Las características del modelo de Seguros Privados de Salud son:

  1. Son voluntarios

  2. El financiamiento es privado desde el colectivo adherido a cada seguro, sin considerar mecanismos solidarios (se paga de acuerdo al riesgo y al plan)

  3. La gestión es privada

  4. Los planes de salud son variables, según la capacidad de pago del paciente

  5. La provisión de los servicios y su propiedad son privadas

  6. El pago a los profesionales es esencialmente por unidades desagregadas


El modelo privado, con financiamiento privado a través de prepagos voluntarios y provisión privada de servicios, además de los Estados Unidos, tiene desarrollos en otros países, como las IASPRE Chilenas y la medicina prepaga Argentina.


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