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Presentación de la matriz de análisis de los Sistemas de Salud

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3. Presentación de la matriz de análisis de los Sistemas de Salud

  1. 3.1 El Sistema de Salud como un sistema de valores y un sistema productivo

Para el desarrollo de la presente matriz de análisis de los sistemas de salud, se partió del supuesto que para analizar adecuadamente, esto es de un modo sistematizado y contextualizado, cualquier sistema de salud es necesario describir tanto las características de su población de referencia (historia y valores), así como sus tres modelos constitutivos: organización de la oferta, atención de la salud y financiamiento. Es por ello que se recurrió a un esquema basado sobre los componentes de un sistema productivo.


Los componentes de todo sistema de salud pueden ser entonces descriptos siguiendo los seis ítems que conforman el modelo de cualquier sistema productivo:

  1. Para quién: La población de referencia o extensión de la cobertura: La demanda: El conjunto de pacientes – usuarios – consumidores - clientes.


  1. Qué: Las prestaciones o tipo de cobertura.


  1. Quién: Los prestadores. Junto con el qué, constituyen la oferta.

a) Prestadores individuales: Profesionales del arte de curar

  1. Organizaciones sociales: establecimientos prestadores de servicios de salud


  1. Dónde:

  1. El nivel de atención

  • Primer nivel

  • Segundo nivel

  • Tercer nivel

  1. La propiedad de los establecimientos prestadores de servicios

  • Prestadores privados

  • Estado

Los ítems 2, 3 y 4, constituyen el modelo de organización de la oferta.


  1. Cómo: el paradigma de modelo de atención

  1. Paradigma hospitalario

  2. Paradigma de Atención Primaria de la Salud


  1. Con qué: el modelo de financiamiento

a) Cómo se obtienen los recursos

  • Fondos públicos: Impuestos

  • Aportes y contribuciones

  • Pago de bolsillo

b) Cómo se aplican los recursos (pago a prestadores)

  • Unidades agregadas: presupuestos, salarios y cápitas

  • Unidades desagregadas: prestación y módulos

    1. 3.2 Características de la población comprendida por el sistema de salud


La población de referencia (el para quien), constituye la población de derecho: los usuarios, considerados en la actualidad, el centro del sistema de salud. Es fundamental, conocer las características de la población de referencia, incluidos sus valores y sus expectativas, por cuanto constituyen uno de los principales determinantes de la demanda de un sistema de salud. Asimismo, la información que provee la población de referencia es dinámica, de modo que su actualización es obligada para decidir sobre las adecuaciones que requiere la gestión del sistema. Por lo tanto es absolutamente necesario conocer las características en términos de valores así como las tendencias que observa la estructura y composición demográfica de la población de referencia (de derecho).


Esencialmente es necesario conocer:

a) Valores referidos al sistema de salud

1) Si la salud es principalmente un bien individual, por lo que su financiamiento debe ser fundamentalmente responsabilidad de cada una de las personas a través de los mecanismos de Mercado. O viceversa, la salud es principalmente un bien social, que debe ser distribuido equitativamente entre todos independientemente de la capacidad de pago, y por ende debe ser financiado colectivamente.


2) Si la modulación del sistema la ejerce el Estado a través de fijar tanto las políticas sanitarias, como el marco legal y regulatorio. O bien el Estado cumple solamente un papel mínimo, supletorio en aquellas actividades que no interesan al sector privado; o lo que es peor está ausente, ya sea por concepción ideológica como por incapacidad. Esto es: si el estado ejerce en el sistema un rol activo y de liderazgo o bien asume un rol pasivo y residual.


3) Cual es el grado de libertad, de autonomía en el comportamiento de proveedores y usuarios que se está dispuesto a conceder o resignar. Esencialmente contrastando la autonomía con las restricciones económicas y la equidad.


b) Estructura y composición demográfica

  1. La cantidad de la población; su ubicación geográfica; si es urbana o rural (si está dispersa o concentrada). Son variables vinculadas al riesgo, a patologías regionales, la utilización y la accesibilidad a los servicios.

  2. Los grupos etáreos de mayor edad, por cuanto tienen características epidemiológicas y de comportamiento que observan una mayor complejidad y un mayor costo.

  3. El sexo femenino y la tasa de fecundidad.


Además de las variables demográficas, inciden en el tamaño de la demanda:

  • Las necesidades percibidas

  • Las expectativas respecto de la atención que debe recibir

  • La capacidad económica

Considerando estas tres variables es posible reconocer tres tipos de poblaciones:


  • Población con adecuada percepción de las necesidades de salud y con capacidad adquisitiva. El individuo asume rápidamente el rol de paciente o enfermo y tiene altas expectativas sobre el tipo de atención. Los cambios de los hábitos de vida y la acción preventiva pueden instrumentarse a través de la consulta.

  • Población con inadecuada o tardía percepción de las necesidades de salud y con escasa capacidad adquisitiva. La definición de necesidad de salud pasa esencialmente por los expertos, por lo cual los programas de educación y prevención resultan imprescindibles.

  • Población con adecuada percepción de las necesidades de salud y buena información, pero con limitada capacidad económica. Requiere ser subsidiada.



En la población de referencia se observan tres supuestos:


  1. La justicia en la cobertura (criterio de inclusión)

  2. La equidad y la accesibilidad en la provisión de los servicios

  3. La equidad contributiva en el financiamiento, en caso que éste sea público

    1. 3.3 Modelo de organización de la oferta

En el modelo de organización de la oferta es necesario considerar:

  1. El nivel de atención (dónde)

  2. Los prestadores (quiénes)

  3. Las prestaciones o tipo de cobertura (qué)


Nivel de atención

Los modelos de provisión de servicios se organizan en niveles de atención (donde), de menor a mayor capacidad resolutiva, comunicados por referencias y contrarreferencias. Se reconocen tres niveles de atención:

  • Primer nivel: Atención ambulatoria (Centros de salud, Unidades Sanitarias, Policonsultorios, ....)

  • Segundo nivel: Internación (Hospital) con especialidades básicas

  • Tercer nivel: Internación (Hospital) con alta complejidad


Prestadores

Los prestadores (quiénes), pueden clasificarse en:

  • Prestadores individuales: Profesionales del arte de curar

  • Organizaciones sociales: establecimientos prestadores de servicios


De acuerdo a la propiedad de los establecimientos prestadores de servicios, se reconocen:

  • Prestadores privados

  • Estado


Prestaciones

Las prestaciones, o tipo de cobertura (el qué), que brinda un sistema de salud universalista depende de la capacidad de gobierno y control por parte del Estado. Si éste tiene capacidad de gobierno y de control sobre el sistema, los servicios se implementan o se ven favorecidos según las prioridades fijadas en los objetivos sanitarios. En cambio cuando el Estado no tiene capacidad de gobierno ni control, el eje de desarrollo de los servicios está en la presión de la oferta, según cuáles servicios sean dominantes en los hospitales públicos.


En los seguros privados existen diversos planes de beneficios (planes de cobertura), según las posibilidades económicas de cada comprador.


En los seguros sociales existe un sólo programa de salud, de cumplimiento obligatorio para todos los agentes del sistema, quienes deben garantizar a sus beneficiarios mediante servicios propios o contratados, el acceso oportuno, libre e igualitario a la totalidad de las prestaciones (acciones de promoción, protección, recuperación y rehabilitación de la salud).


En el modelo de organización de la oferta se observan tres supuestos:

  1. Adecuación de la cobertura a las necesidades y demanda de la población.

  2. Resolución en el nivel adecuado y articulación de los niveles de atención.

  3. Continuidad de la atención.

    1. 3.4 Modelo de financiamiento


El modelo de financiamiento (con qué), es la función de recaudar fondos para ser aplicados en el pago de las prestaciones. Presenta dos vertientes o ejes:


  1. El origen de los fondos o fuentes de financiamiento

  2. La asignación o aplicación de los fondos o mecanismo de pago a los prestadores


Aunque los recursos económicos finalmente siempre surgen de las personas, es apropiado dividir su origen (las fuentes de financiación) en dos grandes grupos:


  1. Financiamiento público. Obligatorio: impuestos; aportes y contribuciones

  2. Financiamiento privado. Voluntario: pago de bolsillo


El origen de los recursos dio origen a los tres modelos de sistemas de salud:


  1. El sistema nacional (universalista), cuya fuente de financiación son los impuestos

  2. El sistema de seguro social, con base en aportes y contribuciones de empleados y empleadores

  3. El sistema de seguro privado, cuyo principal componente financiero es el privado


El análisis de la aplicación de los recursos puede hacerse de dos formas.

1. Considerando la forma como se financian las prestaciones

1.1 Pago directo de las personas sin seguro

1.2 Pago directo de las personas aseguradas, con reintegro por parte del seguro

1.3 Pago indirecto, por parte de terceros, a través de contratos

1.4 Pago indirecto, por parte de terceros, a través de presupuestos, dentro de organizaciones con integración vertical

2. Considerando cuál es el objeto del financiamiento

2.1 El financiamiento o subsidio de la oferta

2.2 El financiamiento o subsidio de la demanda


Como regla general, las formas de pago directas financian la demanda y se corresponden con los mecanismos más desagregados de pago a prestadores: pagos por prestación y modulares; mientras que las formas de pago indirectas financian la oferta y se corresponde con los mecanismos más agregados de pago a prestadores: pagos de salarios, presupuestos históricos y contratos por cápitas.


En el modelo de financiamiento subyacen los siguientes tres supuestos:


  1. Eficiencia y calidad

  2. Conocimiento de productos y costos

  3. Existencia de mecanismos actuariales en los seguros



    1. 3.5 Modelo de atención de la salud


El modelo de atención de la salud (el cómo), se refiere al equilibrio presente en el sistema, entre los dos paradigmas:


  1. Paradigma Hospitalocéntrico

2) Paradigma de Atención Primaria de la Salud (APS)


El paradigma hospitalocéntrico hace referencia al modelo de atención curativo, hospitalario, medicalizado y sobrespecializado, que deja fuera a quienes no pueden concurrir al hospital. Sus principales problemas, además de la falta de enfoque integral de la salud, son la equidad y la accesibilidad.


El paradigma de APS, constituye esencialmente una estrategia de salud pública para acercar allí donde las personas viven, elementos sustantivos del proceso continuo del cuidado de la salud, tanto de promoción y prevención, como de atención y rehabilitación, procurando la resolución de los problemas de salud en el nivel más apropiado. Cuatro elementos caracterizan a la APS: atención inicial, continua, comprensiva y coordinada.


En el modelo de atención de la salud se observan los siguientes supuestos:


  1. Equilibrio entre los Paradigmas: Hospitalocéntrico y APS

  2. Integralidad y continuidad de la atención, particularmente de los pacientes con enfermedades crónicas

  3. Práctica de Medicina Basada en la Evidencia (MBE)



Paradigma Hospitalocéntrico: componente del modelo médico hegemónico o paradigma biomédico. Síntesis institucionalizada de un conjunto de valores (componentes) que se fueron consolidando en la evolución de la medicina moderna y que la sociedad globalmente prioriza al momento de abordar los problemas de salud, en la que se destaca:

  • La visualización del hospital como el centro del sistema de salud

  • La prevalencia de la atención de la enfermedad sobre la prevención de éstas y la promoción de hábitos y entornos de vida saludables

  • La mayor valoración de las súper especialidades por sobre la medicina general

  • Un reduccionismo biologicista

  • Un alto grado de autoritarismo de “quien sabe” sobre “quien no sabe”

  • Una deshumanización del arte de curar



Medicina basada en la evidencia: utilización consciente, explicita y juiciosa de la mejor evidencia científica disponible para tomar decisiones sobre el cuidado de pacientes individuales. La práctica de la Medicina Basada en la Evidencia requiere la integración de la maestría clínica individual con la mejor evidencia clínica externa disponible derivada de la investigación sistemática. Algunos autores españoles proponen la denominación Medicina Basada en las Pruebas, debido a que la traducción correcta de la palabra Evidence sería Prueba y no Evidencia. Estos autores definen a la Medicina Basada en las Pruebas como “la manera de abordar los problemas clínicos, utilizando para solucionarlos los resultados originados en la investigación científica”.


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