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Características Generales del Sistema de Salud de los Estados Unidos

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4.2. Características Generales del Sistema de Salud de los Estados Unidos


      1. 4.2.1 Aspectos del sistema vinculados a los valores sociales


El Sistema de Salud de los Estados Unidos, como los del resto del mundo, está compuesto por el conjunto de sectores y subsectores que concurren a mantener y perfeccionar la salud de la población. Asimismo, como en todos los demás Sistemas de Salud, el principal determinante de su organización resulta de la interacción que surge entre la comunidad que tiene necesidad de salud y la respuesta en forma de políticas que brinda el Estado sobre la base de los valores de dicha sociedad acerca de tres cuestiones fundamentales:

  1. La consideración del bien salud, como bien individual o como bien social

  2. El rol que se le otorga al Estado dentro del sistema de salud

  3. El grado de libertad aceptado para proveedores y usuarios.


Esto es:

1) Si se considera la salud principalmente como un bien individual, por lo que su financiamiento debe ser fundamentalmente responsabilidad de cada una de las personas. O viceversa, la salud es considerada principalmente un bien social que debe ser distribuido equitativamente entre todos, independientemente de la capacidad de pago y por ende debe ser financiado colectivamente.


2) Respecto al rol del Estado en el sistema de salud, es necesario desagregarlo en los tres funciones que se le reconocen al sistema:

a) Modulación: si la modulación del sistema la ejerce el Estado, a través de fijar o no fijar las políticas sanitarias y el marco legal, cumpliendo o no cumpliendo, con las funciones esenciales de salud pública.

b) Financiamiento: estableciendo a quien financia y a quien no financia los servicios de salud.

c) Provisión de servicios: si el Estado interviene activamente en la provisión de servicios o solamente desarrolla aquellas actividades asistenciales que no interesan al sector privado.


3) Cual es el grado de libertad, de autonomía en el comportamiento de proveedores y usuarios que se está dispuesto a conceder o resignar.


Las respuestas que la sociedad norteamericana ha dado a esas tres preguntas fundacionales del sistema de salud son:


1) La salud es considerada mayormente como un bien individual y por lo tanto compete principalmente a cada individuo procurar su manutención y recuperación.


2) Rol del Estado

a) Modulación: Ejerce una fuerte modulación del sistema de salud a través de políticas y marcos regulatorios implementados desde el Ministerio de Salud Nacional (Department of Health and Human Services –DHHS-).

b) Financiamiento: Es el Estado que proporcionalmente menos contribuye con financiamiento público al financiamiento global del sistema de salud (46% del total del gasto).

En los demás países miembros de la OCDE (Organización para la Cooperación Económica y el Desarrollo), el nivel de participación del Estado en el financiamiento del sistema de salud, varía entre el 73% (Alemania) y el 96% (Noruega). Sin embargo, tomado como porcentaje del PBI, el financiamiento público en Estados Unidos (6,2%) es superior a la media del financiamiento público de todos los Estados Europeos (6%).

c) Provisión directa de servicios: La participación del Estado en la provisión directa de servicios de atención de la salud, comparado con el resto de sistemas de salud, es la más acotada.


3) La libertad en la elección de proveedores y tratamientos es considerada esencial para la sociedad norteamericana. Es por ello que en la actualidad existe una gran tensión por cuanto progresivamente, en la evolución del sistema, al usuario le va quedando solamente la capacidad de elegir financiador, debiendo aceptar los proveedores que éste a su vez ha contratado.


Evidentemente que la calidad de las respuestas es coherente con los valores que históricamente han estado presentes en la raíz de la organización política, social y económica de los Estados Unidos, tales como la libertad individual, la responsabilidad individual, el voluntarismo de las organizaciones espontáneas de la comunidad, y la escasa intromisión del poder público.


De la calidad de las respuestas, surge también la explicación del porqué el Sistema de Salud de los Estados Unidos en la práctica está conformado por dos grandes subsistemas:


    1. El Sistema de Salud Pública, responsable de la salud comunitaria, de la población en general, a cargo de los Gobiernos Federal, de los Estados y locales. Es el Public Health System.


    1. El Sistema de Atención de la Salud, responsable de la provisión de servicios salud a los individuos y familias, eminentemente privado y guiado esencialmente por las leyes del mercado, aunque parcialmente financiado con fondos públicos. Es el market-driven Health Care System.



      1. 4.2.2 Rectoría del Sistema de Salud


Dentro de los tres modelos de sistemas de salud conocidos, el Universalista, el del Seguro Social y el de los Seguros Privados, el Sistema de Salud de los Estados Unidos es considerado un caso paradigmático de Sistema de Salud basado en Seguros Privados. Seguros privados que esencialmente están vinculados al empleo, pero en condiciones donde el empleador no está obligado por ley a proveer a sus empleados dicho aseguramiento.


Al no existir en Estados Unidos un Sistema Nacional de Salud ni un Seguro Social de Salud Universal, el Sistema de Salud descansa esencialmente en un trípode débilmente coordinado de:

  1. Políticas Nacionales de Salud lideradas por las distintas áreas del Ministerio de Salud Nacional, denominado Department of Health and Human Services (DHHS), dentro de las cuales se halla el financiamiento de tres seguros públicos, para las personas mayores de 65 años, discapacitados, pobres y niños (Medicare, Medicaid y State Children’s Health Plan –SCHIP-).

  2. Acciones de salud pública ejecutadas por parte de los niveles estaduales y locales.

  3. Un vasto sistema de seguros privados destinados a atender la salud de las personas, fundamentalmente vinculados al empleo.


Por lo tanto, en su organización, el Sistema de Salud de los Estados Unidos es un sistema muy fragmentado, con aposición de sectores que muchas veces no concurren armónicamente a un mismo objetivo, por lo que muchos teóricos estiman que en realidad no se trata de un verdadero Sistema de Salud. Contribuye a esta fragmentación, el hecho que la responsabilidad para formular y administrar las políticas de salud es compartida entre el Gobierno Federal, los Gobiernos de los Estados y los Gobiernos locales.


Sin embargo, la mayor fragmentación se debe a la enorme y compleja variedad de opciones (planes) para asegurar la salud y obtener reembolsos, derivado del pluralismo de la fuente de financiamiento, así como la estructura de la oferta, que en muchas oportunidades rinde perplejo y confundido al consumidor.


A pesar de que no existe un Sistema Nacional de Salud, el Gobierno Federal, a través de su 34% de participación en el financiamiento del sistema, determina las reglas de juego, regulaciones y control sobre la totalidad del Sistema de Salud, comprendiendo Hospitales privados, Organizaciones no Gubernamentales sin fines de lucro y los propios Estados.


Aunque la Constitución de los Estados Unidos no hace referencia directa a los servicios de salud, al conceder al Gobierno Federal la potestad de cobrar impuestos y proveer al bienestar social general, lo faculta indirectamente a la realización de acciones en el campo de la salud. Acciones que han ido creciendo paulatinamente y se refieren esencialmente a acciones de regulación y financiamiento. Las acciones de regulación y financiamiento del Sistema de Salud por parte del Gobierno Federal, se enmarcan en dos grandes estrategias conducidas por el Ministerio Nacional de Salud (DHHS):

  1. El sostenimiento de 11 principales Políticas Nacionales específicas del campo de la salud

  2. El financiamiento de tres grandes seguros públicos de salud, por medio de los cuales y en virtud de su escala, ejerce un enorme poder de regulación en la compra de servicios.

Las 11 principales Políticas Nacionales específicas de salud conducidas por el Ministerio de Salud Nacional son:


  1. La política Nacional de Investigación en el campo de la salud, a través de los Institutos Nacionales de Salud.

  2. La política Nacional de Medicamentos, Alimentos y Tecnología Médica, a través de la Administración para el control de Medicamentos y Alimentos.

  3. La política Nacional de Asistencia a las Familias con necesidades sociales y económicas, a través de la Administración para Niños y Familias y el programa Medicaid.

  4. La política Nacional de Vigilancia Epidemiológica, a través de los Centros para el Control y Prevención de las Enfermedades.

  5. La política Nacional de atención de las personas ancianas y las personas pobres, a través de la Administración para las personas mayores, el programa Medicare, Medicaid y Schip.

  6. La política Nacional de atención de la población Indígena, a través de los Servicios de Salud para la población Indígena.

  7. La política Nacional de control de las Substancias Tóxicas, a través de la Agencia para el Registro de las Substancias Tóxicas y las Enfermedades asociadas.

  8. La política Nacional de Aseguramiento de la Calidad en la Atención de la Salud, a través de la Agencia para la Investigación y la Calidad en el Cuidado de la Salud.

  9. La política Nacional de Salud Mental y Adicciones, a través de la Administración para Servicios de Salud Mental y Abuso de Substancias Adictivas.

  10. La política Nacional de Cuidado del Ambiente, a través de la Agencia para el Cuidado del Medio.

  11. La política Nacional de Salud Ocupacional, a través de la Agencia de la Salud Ocupacional.


      1. 4.2.3 Financiamiento del sistema



En 2002, cuando el PBI de los Estados Unidos fue de poco más de 10,7 trillones (10.738.255 millones de dólares; CMS, 2004: http://www.cms.hhs.gov/statistics), el pueblo de los Estados Unidos, complexivamente, asignó para el financiamiento del sistema de salud, alrededor de $ 1.6 trillones, esto es, el 14,9 del PBI; unos 5.440 dólares por persona y por año; o bien 533 dólares por persona y por mes (http://www.cms.hhs.gov/statistics/nhe, 2004). Lo cual, además de constituir el gasto en salud más elevado del planeta (tanto en términos absolutos como en términos relativos al PBI), consolidó la temible escalada de este indicador.


De hecho, en 2001, el gasto en salud había sido de 1.4 trillones de dólares (OCDE, 2003: www.oecd.org), lo cual representaba el 13,9% del PBI (10 trillones) y se correspondía con 4.887 dólares por persona y por año (OCDE, 2003: www.oecd.org), esto es, 407,25 dólares por persona y por mes.


A partir de la década de 1961/1970 comenzó a observarse un crecimiento sustantivo del gasto en salud. A lo largo de los años setenta y durante los años ochenta, dicho gasto fue creciendo anualmente alrededor de un 3% por encima del crecimiento del PBI, de modo tal que en algunos años, el crecimiento del gasto en salud fue de alrededor de un 15% por año.


Sin embargo la tendencia de la década de 1991/2000 fue hacia una desaceleración de ese crecimiento anual, observándose en algunos años, como 1994 un crecimiento de sólo un 4.4%. El incremento del gasto total en salud observado a partir de 1960, expresado como porcentaje del PBI, queda expresado en la siguiente tabla:


Año

1960

1970

1980

1985

1990

1991

1992

1993

1994

1995

1996

1997

1998

1999

EEUU

5,1

7,1

8,9

10,4

12,4

13,2

13,6

13,9

13,9

13,9

13,8

13,6

13,6

13,7

Fuente: OECD Health Data 2000


Sin embargo, luego de la relativa estabilidad de la década del 1991/2000, en la presente década comenzaron a producirse nuevamente incrementos del gasto global en salud de hasta el 15%. En el año 2002, el gasto en salud tuvo un crecimiento un 5,7% mayor que el crecimiento del PBI.



Origen de los fondos


En cuanto al origen de los fondos, el total del gasto en salud se financia (año 2002) de la siguiente manera:

  1. 46% el Estado. 34% el Gobierno Federal y 12% los Estados (720 millones)

  • Medicare: 17% ($ 267 billones)

  • Medicaid: 16% ($ 249 billones)

  • Otros gastos a cargo del Estado (especialmente veteranos, personal militar, accidentes del trabajo, salud escolar): 13% (204 billones)

  1. 35% ($ 549.6 billones) corresponde a los seguros privados: en su gran mayoría son provistos por los empleadores (90%)

  2. 14% ($ 212.5 billones) es gasto de bolsillo: gasto directo de las familias

  3. 5% ($ 80 billones) correspondiente a otros fondos privados, especialmente organizaciones filantrópicas

(http://www.cms.hhs.gov/statistics/nhe, 2004)



Por consiguiente, el gasto público total en salud, en 2002, comprendiendo Gobierno Federal, Estados y Gobiernos Locales, representó:

  • El 6,2% del PBI

  • El 21% del total de gasto público

  • El 46% del total del gasto en salud

Fuente: elaboración propia sobre datos de OCDE, 2003: www.oecd.org y http://www.cms.hhs.gov/statistics/nhe, 2004


En Europa, la media del gasto público en salud es del 6% del PBI, mientras que la media del gasto total en salud es del 8% del PBI.


En otros países miembros de la OCDE, el porcentaje del gasto público, dentro del gasto total en salud es:

  • Noruega: 96%

  • Gran Bretaña: 85%

  • España: 78%

  • Japón: 75%

  • Francia: 74%

  • Canadá: 74%

  • Alemania: 73%

Fuente: OCDE 2003



La evolución del gasto público en salud, expresado como porcentaje del gasto total en salud, a lo largo de las últimas cuatro décadas ha sufrido los incrementos que se visualizan en la siguiente tabla:



Gasto Público en Salud, como % del total del gasto en salud





Año

1960

1970

1980

1985

1990

1991

1992

1993

1994

1995

1996

1997

1998

EEUU

23,3

36,4

41,2

39,7

39,6

40,6

41,3

42,1

43,8

45,1

45,5

45,4

44,7

Fuente: OECD Health Data 2000



En lo que respecta al financiamiento público de la atención de la salud, es muy importante remarcar que, a pesar que no existe un Sistema Nacional de Salud, el Gobierno Federal, a través de su participación en el financiamiento del sistema (34%), determina las reglas del juego, las regulaciones y el control sobre Hospitales, Universidades, Organizaciones no Gubernamentales sin fines de lucro y los propios Estados.


El gasto correspondiente a los seguros privados (35% del gasto total en salud del año 2002), representa alrededor de $ 549,6 billones (549.600 millones de dólares).


El gasto de bolsillo de las familias, en el año 2002, de alrededor de los $ 212,5 billones (212.500 millones de dólares, aunque representa el 14% del gasto total en salud, ha ido disminuyendo a lo largo de las últimas 5 décadas. De hecho en 1960, antes de la aparición del Medicare, el gasto de bolsillo (out of pocket expenses o payments) era del 55%. Como se ha observado en la tabla anterior, paralelamente a esta disminución del gasto de bolsillo, se fue operando en las mismas décadas, un aumento progresivo en el gasto público.


Aplicación del gasto


El gasto en el Sistema de Salud de los EEUU se distribuye del siguiente modo:

  • Hospitales: 41,5%.

  • Honorarios médicos: 20%

  • Medicamentos: 12,5%.

  • Nursing Homes: 8%

  • Costos administrativos: 5%

  • Odontólogos: 5%

  • Otros servicios: 8%

Fuente: http://www.cms.hhs.gov/statistics/nhe


En lo referente al gasto hospitalario (alrededor de 665.000 millones de dólares) se observa:

  • El 73% del total del gasto se realiza en hospitales de agudos

  • El 2,5% del total del gasto se realiza en hospitales psiquiátricos

  • El 61% del gasto hospitalario es financiado desde el subsector público


En lo referente al gasto en medicamentos (alrededor de 200.000 millones de dólares) se observa:

  • El 74% del total del gasto son de medicamentos prescritos por médicos

  • El 26% del total del gasto son de medicamentos no prescritos por médicos

  • Como porcentaje del gasto total en salud ha sufrido leves pero constantes subas a lo largo de las dos últimas décadas, según se observa en la siguiente tabla:


Gasto en medicamentos como porcentaje del gasto en salud

Año

1980

1985

1990

1991

1992

1993

1994

1995

1996

1997

1998

USA

8,9

8,8

8,7

8,7

8,7

8,6

8,7

9,1

9,6

10,1

10,8

Fuente: OECD Health Data 2000


Para contener los costos de los medicamentos, la mayoría de los Estados han adoptado Leyes o reglamentaciones que promueven la prescripción de medicamentos que figuran en una lista específica (enfoque del formulario positivo), o bien que puedan ser prescriptos todos los medicamentos, excepto los de una determinada lista (enfoque del formulario negativo). Durante el ultimo decenio, el número total de fármacos aprobado por la FDA ha aumentado en más de 3.000, de los cuales, los medicamentos genéricos constituyen una leve mayoría.


En lo que respecta a los costos de administración, cuyos casi 80 billones (80.000 millones) de dólares implican cerca del 5% del gasto total en salud, están representados por el componente burocrático de la administración pública y de los seguros privados. En este último caso, se reconoce que existen en exceso, y son denominados despectivamente pushing papers.


Tendencias

El patrón de evolución del gasto en las últimas tres décadas fue el siguiente:

  • Aumento de la proporción del gasto sobre el PBI: de 7% a 14,9%.

  • Aumento del gasto per capita: de 1.067 dólares a 5.440 dólares.

  • Aumento de la proporción del gasto público: del 26% al 46%.

  • Leve disminución de la proporción del gasto privado de los seguros: del 38 al 35%

  • Aumento de la proporción correspondiente a los empleadores en la compra de seguros de salud: del 70% al 90%.

  • Gran disminución de la proporción del gasto privado de bolsillo: del 34 al 14%.

      1. 4.2.4 Recursos humanos del sector salud


Los trabajadores involucrados en el Sistema de Salud en los Estados Unidos son alrededor de 10 millones, de los cuales casi 6 millones son personas que trabajan directamente en el cuidado de la salud. El resto son empleados, operarios y empresarios.

        1. 4.2.4.1 Médicos


Según datos de la American Medical Association Bureau of Health Professions, en el año 2002, los Médicos eran 769.000, esto es 2,7 por mil habitantes. Sin embargo, esta cifra global esconde grandes desequilibrios, ya que en las áreas rurales la cifra es de 0,9 por mil. En las Facultades de Medicina de las Universidades de los Estados Unidos solicitan ingresar anualmente unos 35.000 aspirantes, de los cuales ingresan efectivamente alrededor de la mitad. En total estudia, en algún curso de grado, una masa de alumnos que corresponde al 5% de graduados.


La evolución del número de médicos, comparándola con otros países, a lo largo de las últimas décadas ha sido la que se observa en la tabla siguiente:

Médicos por mil habitantes




1960

1970

1980

1985

1990

1991

1992

1993

1994

1995

1996

1997

1998

Alemania

1,4

1,6

2,3

2,6

3,1

3,1

3,1

3,2

3,3

3,4

3,4

3,4

3,5

Australia

1,1





2,3

2,4

2,4

2,4

2,5

2,5

2,5


Canadá


1,5

1,8

2,0

2,1

2,1

2,2

2,2

2,1

2,1

2,1

2,1

2,1

España

1,2

1,3

2,3

3,3

3,8

3,9

4,0

4,1

4,1

4,1

4,2

4,3

4,4

EEUU

1,4

1,6

2,0

2,2

2,4

2,5

2,5

2,5

2,6

2,6

2,6

2,7

2,7

Francia

1,0

1,3

2,0

2,2

2,6

2,7

2,7

2,8

2,8

2,9

2,9

3,0

3,0

Italia

0,7

1,1

2,7

3,8

4,7

4,9

5,0

5,2

5,3

5,4

5,5

5,8

5,9

Japón

1,0

1,1

1,3

1,5

1,7


1,7


1,8


1,8


1,9

Méjico



0,8

0,9

1,1

1,2

1,2

1,5

1,6

1,6

1,6

1,6

1,6

R. Unido

0,8

0,9

1,3

1,4

1,4

1,4

1,5

1,5

1,5

1,6

1,6

1,7

1,7

Fuente: OECD Health Data 2000


Algunas características de la población de médicos:


  • Mujeres médico: 192.000, esto es un 25% del total de médicos. El número de médicos mujeres aumentó desde un 9,5% que se observaba en la década del 60. Sin embargo, en las facultades de medicina, las mujeres constituyen en la actualidad el 50% de los alumnos.


  • Cerca del 90% de los médicos están involucrados en asistencia médica. Sólo un 10% se desempeña con exclusividad, full time en el hospital. El médico que ejerce solo en su consultorio es una especie que decrece, aunque todavía representa cerca del 35%.


  • El 28% de los médicos que asisten pacientes, son médicos especialistas dentro de la atención primaria de la salud (generalistas, o sea especialistas en medicina familiar, pediatras y clínicos). Esto es, 0,8 médicos por mil habitantes. La relación entre médicos generalistas y otras especialidades es de 1 a 8. A pesar de la mayor demanda de médicos generalistas, continúa en expansión la población enrolada en otras especialidades y subespecialidades. Los médicos especialistas no generalistas son alrededor del 53,4% del total de médicos y unos 1,4 por mil habitantes.


Los médicos, en general, son los profesionales mejor pagos en los Estados Unidos (la media de las demás profesiones es de 100.000 dólares anuales) y ganan en promedio 10 veces más que los trabajadores en relación dependencia. Trabajan en promedio entre 50 y 60 horas semanales.


En 1993, los médicos tenían un ingreso promedio, deducido impuestos, de 189.000 dólares anuales, destinando aproximadamente 53 hs. semanales a la atención de pacientes. En 1994 este ingreso promedio cayó a 150.000 dólares anuales. Si se desagregan los ingresos medios durante 1993, según diversas especialidades observamos la siguiente distribución:


  1. Cirujanos: 263.000 dólares anuales

  2. Radiólogos: 260.000 dólares anuales

  3. Anestesiólogos: 224.000 dólares anuales

  4. Obstetras: 222.000 dólares anuales

  5. Clínicos: 181.000 dólares anuales

  6. Pediatras: 135.000 dólares anuales

  7. Médico de familia: 117.000 dólares anuales


Para ejercer la profesión en Estados Unidos, es necesario:


  1. Estar graduado en una escuela Universitaria de medicina acreditada.

  2. Haber superado una evaluación Nacional y haber demostrado un determinado entrenamiento en algún hospital.

  3. Obtener la licencia en el Gobierno del Estado donde se piensa ejercer, la cual tiene reciprocidad con todos los demás Estados y Canadá.


Los especialistas necesitan para ejercer:


  1. Tener una residencia en la especialidad que varía desde 3 a 7 años.

  2. Pasar un examen frente a una mesa (board) de pares de la especialidad.

  3. Demostrar la participación en actividades de formación continua en la especialidad.

  4. Estar certificados por un board de la especialidad. En esta actividad no intervienen organismos gubernamentales.

  5. La mayoría de las especialidades requieren recertificación periódica.


Pasados estos requisitos queda, para ejercer en algún hospital aún es necesario que los médicos obtengan los denominados “privilegios” (privileges) para ejercer en él. Es común que los Hospitales tengan datos acerca de las sanciones disciplinarias y la efectividad de los resultados en salud de los profesionales.


Recientemente se estableció por legislación Federal, el National Practitioners Data Bank, un registro nacional de acciones punitivas en contra de los médicos, que es mandatorio consultar previo a contratar o conceder privilegios en alguna institución de salud.



Existen sociedades médicas tanto en los ámbitos locales como al nivel de los Estados, cuyas principales funciones son:


  1. Favorecer la formación continua.

  2. Facilitar un seguro de mala praxis no muy caro.

  3. Representar los intereses de los médicos frente a otras corporaciones (industria, HMOs) y al Estado.

Formación médica


Existen 119 Facultades de Medicina (Escuelas de Medicina). Casi todos los estados tienen Facultades de Medicina, a excepción de 5: Delaware, Idaho, Milwokee, Montana, North Dakota, South Carolina.


La formación médica se financia con:

  1. Fondos públicos de los Estados: 60% de las escuelas de medicina.

  2. Fondos privados: 40% de las escuelas de medicina.


Independientemente de la fuente de financiamiento de las escuelas de medicina, todos los alumnos pagan por su formación, alrededor de 2.000 dólares mensuales, especialmente a través de créditos, con lo cual un médico recién egresado tiene en promedio alrededor de 46.000 dólares de deuda. En la actualidad se está llevando adelante un programa donde a los médicos se les perdonan las deudas con las escuelas de medicina públicas si se avienen a ejercer en áreas desfavorables.



        1. 4.2.4.2 Enfermeras


Las enfermeras, en 2002, eran alrededor de 2.965.000, o sea 9,4 por mil habitantes. Esto es, 3,8 enfermeras por cada médico. En el Sistema de Salud norteamericano se observa una extendida habitualidad de los cuidados de enfermería, ya sea en casas de cuidados de pacientes crónicos y discapacitados, denominados nursing homes, como a domicilio.


Existen tres niveles de personal entrenado en cuidados de enfermería, reconocido uniformemente en todo el país:

  1. Personal asistente sin licencia ni registro profesional, que trabajan asistiendo a enfermeras con licencia. Unlicensed Assistive Personnel.

  2. Enfermeras con licencia que le permite realizar determinadas tareas bajo la supervisión de una enfermera profesional (registrada) o un médico. Licensed Vocational/Practical Nurses (LVN/LPNs).

  3. Enfermeras que tienen licencia profesional para realizar los cuidados de pacientes explicitados en la Ley de práctica de la enfermería (Nurse Practice Act). Registered Nurses (RNs).


En la actualidad existen tres formas de estar registradas como enfermeras en los Estados Unidos:

  1. Aprobar un curso de tres años en una escuela de enfermería asociada a un hospital.

  2. Obtener un título en las escuelas Universitarias de medicina que otorgan títulos de enfermería luego de una formación de cuatro años.

  3. Aprobar un curso de dos años y medio en un Community College. Esta es la vía más frecuentemente utilizada.


Las tres modalidades tienen un entrenamiento similar en Hospitales escuela. Para poder ejercer, las enfermeras, además de estar registrados en el registro de enfermería deben superar un examen en el Estado donde desean ejercer.


De las 2.965.000 enfermeras, en 2002, el 18% no ejercía la profesión, 60% lo hacía full time y el 22% part time. De las enfermeras que ejercían la profesión (82% del total), el 80% la ejercía en relación de dependencia. De estas, los dos tercios estaban empleadas en hospitales. El resto se desempeñaban en programas de salud, en consultorios y en servicios socio sanitarios de asistencia a pacientes crónicos.






        1. 4.2.4.3 Otros profesionales


  1. Los farmacéuticos son en total, unos 199.000, esto es cerca de 0,7 por mil habitantes. Se requiere que un farmacéutico esté presente tanto en las farmacias privadas de atención al público, como en la de los hospitales.


  1. Los odontólogos son en total, unos 171.000, o sea casi 0,6 por mil habitantes.


Para ejercer la odontología en Estados Unidos se requiere:

  1. Estar graduado en una escuela Universitaria de odontología acreditada, que incluye cuatro años de entrenamiento en la práctica odontológica.

  2. Haber superado una evaluación Nacional.

  3. Obtener la licencia en el Gobierno del Estado donde se piensa ejercer, que al igual que en medicina tiene reciprocidad con todos los demás Estados y Canadá.



El ejercicio de la odontología es en forma de profesión privada, aunque están comenzando a surgir HMOs dentales. Existen seguros indemnizatorios que cubren el riesgo odontológico, pero muy pocos empleadores pagan un seguro dental.


La media anual de ingresos de un odontólogo, en 1993, era de 98.000 dólares.




      1. 4.2.5 Tasas de uso


                  1. Según datos de la OECD ECO Salud 2000, tomados esencialmente del Centro Nacional de Estadísticas de Salud (National Center for Health Statistics), en el Sistema de Salud de los Estados Unidos se observan las siguientes tasas de uso:


En promedio los norteamericanos consultan un médico entre 5 y 6 veces al año (5,8 en el año 2000), observándose que lo hacen más las mujeres (6 veces/año) que los hombres (5 veces/año), más los blancos que los negros y más los mayores de 65 años (9 veces/año) y los niños menores de 5 años (7 veces/año). La mitad (51%) de dichas consultas son hechas a médicos generalistas (primary care physicians), mientras que la otra mitad (49%) se realizan en consultorios de especialistas. La tendencia es que éstas últimas han ido aumentando (43% en 1980). Uno de cada 5 norteamericanos visita un servicio de urgencias al año. El 70% de las mujeres de 40 o más años se ha realizado una mamografía en los últimos dos años (viene aumentando desde 55% en 1991).


Las consultas al odontólogo suman en promedio, dos por año, manteniéndose la tendencia anteriormente señalada de mayor consumo de servicios entre mujeres y blancos. También es más frecuente entre los 2 y los 17 años.


El total de admisiones hospitalarias (todos los Hospitales, de agudos y crónicos) en el año 2000 fueron 31.466.640, esto es 11.238 admisiones por año por cada cien mil habitantes (en el año 2001 bajó a 11.150). En los Hospitales de Agudos se produjeron el 95% del total de las admisiones, de las cuales el 60% fueron debidas a intervenciones quirúrgicas. La cantidad de admisiones hospitalarias ha ido decreciendo a lo largo de las dos últimas décadas como se observa en la siguiente tabla:


Admisiones: Por 100.000 habitantes






1960

1970

1980

1985

1990

1995

1996

1997

1998

EEUU

13.906

15.569

17.116

15.259

13.540

12.666

12.560

12.558

12.492

Fuente: OECD Health Data 2000


En el año 2000, el total de admisiones hospitalarias utilizó el 64,5% del total de camas de internación disponibles, mientras que las admisiones en Hospitales de Agudos, utilizaron el 62,6 del total de camas disponibles.


Los días de hospitalización (total: agudos y crónicos), para el mismo año (2000) fueron de 0,9 días per cápita (por habitante). Los días de internación sólo en Hospitales de Agudos fueron de 0,7 per cápita y por año, esto es, el 78% del total de días de hospitalización.


El total de días de hospitalización por año viene decreciendo desde hace tres décadas, a pesar del crecimiento de la población:

  • 1975: 1,9 días de hospitalización per cápita y por año

  • 1985: 1,4 días de hospitalización per cápita y por año

  • 1995: 1 día de hospitalización per cápita y por año

  • 2000: 0,9 días de hospitalización per cápita y por año


La estancia media en todos los Hospitales es de 7,1 días. La media de días de estancia en Hospitales de agudos fue de 4,9 días (United States Chartbook on Trends in the Health of Americans, 2003).

De acuerdo a los casos, la estancia media fue (año 2001):

  • Parto: 1,8 días

  • Operación de hernia inguinal: 2,9 días

  • Apendicitis: 3,8 días

  • Infarto agudo de miocardio: 6 días

  • Neumonía: 6,3 días

  • Tumores malignos: 7,1 días

  • Fractura de cuello de fémur: 7,4 días


El giro cama promedio de todas los Hospitales de Agudos fue de 37,8 pacientes por cama disponible. En promedio, por cada paciente internado, por día se asisten en los Hospitales 7,3 pacientes en forma ambulatoria. Con lo cual se asiste ambulatoriamente en los Hospitales poco menos de un paciente por habitante y por año. Las otras 5 consultas por habitante y por año se hacen en consultorios no hospitalarios.


Otros indicadores de relevancia (National Center for Health Statistics: United States Chartbook on Trends in the Health of Americans, 2003) fueron:

  • El 81% de las mujeres mayores de 18 años se realizó un test de Papanicolau en los últimos 3 años.


  • El 83% de las mujeres embarazadas tiene control de su embarazo durante el primer trimestre de gesta.


  • Se practicaron 211 cesáreas cada 1000 nacimientos.


  • Los índices de vacunación para las vacunas contra la difteria, el tétanos, la tos ferina y el sarampión (triple ó DPT) fueron del 77%. Variando, según el origen de las madres: indias (69%), Japonesas (90%) y cubanas (92%).


  • Existían 240.000 pacientes en diálisis, de los cuales, 35.000 (14,6%) lo hacían en su domicilio, mientras 90.000 pacientes que habían sido transplantados, permanecían con riñón funcionante, lo cual representaba el 37,5 % de pacientes en diálisis.


  • 27,7 % de las personas mayores de 65 años utilizaba recursos del sistema de atención domiciliaria (Home Health Care), esencialmente financiados por Medicare.


En la evolución de los indicadores de utilización de los recursos asistenciales cabe destacar que en las tres últimas décadas:

  • Ha disminuido la cantidad de admisiones hospitalarias por habitante y el promedio de días de estada.


  • Han aumentado el número de consultas por habitante, el número de consultas por admisión hospitalaria y el número de intervenciones quirúrgicas por admisión.

      1. 4.2.6 Organización de la oferta

        1. 4.2.6.1 Hospitales


Según datos de OECD ECO Salud 2000, National Center for Health Statistics: United States Chartbook on Trends in the Health of Americans, 2003 y la American Hospital Association se observan las tendencias que a continuación se detallan en relación a los recursos físicos y la organización de la oferta de servicios de salud.


Existen poco menos de 1 millón de camas de internación (año 2000), esto es: 3,6 camas por mil habitantes, que incluyen las camas de todos los hospitales (para pacientes con patologías agudas y crónicas). Las camas de Hospitales generales de Agudos poseen alrededor del 84% de la oferta con cerca de 815.000 camas, esto es 2,9 camas por mil habitantes. El 16% de camas, esto es, el 0,7% de la oferta total de camas están destinadas para la asistencia de pacientes con enfermedades crónicas. Estas camas se reparten entre camas psiquiátricas y camas para pacientes crónicos no psiquiátricos.


Desde que se operó un cambio en el mecanismo de pago a los hospitales, pasándose de un pago retrospectivo basado en gastos incurridos a un pago prospectivo basado en DRGs a mediados de la década del 80, el número de camas fue declinando anualmente entre un 1 y 2%.


El número de camas (total y por mil habitantes), fue declinando en la siguiente proporción:

  • Año 1965: 1.750.000 de camas; 8,8 camas por mil habitantes

  • Año 1975: 1.500.000 de camas; 6,8 camas por mil habitantes

  • Año 1985: 1.300.000 de camas; 5,5 camas por mil habitantes

  • Año 1995: 1.100.000 de camas; 4,1 camas por mil habitantes

  • Año 2000: 1.000.000 de camas; 3,6 camas por mil habitantes


De los 5.890 hospitales de todo tipo (año 2000), la propiedad correspondía a:

  1. Hospitales públicos propiedad del Gobierno Federal: 264 hospitales; esto es el 4,5% del total de hospitales. Incluye esencialmente hospitales de la Administración de Veteranos (dependiente del Departamento de Asuntos de Veteranos de Guerra), personal militar (dependiente del Ministerio de Defensa) y nativos indígenas y de Alaska.


  1. Hospitales no Federales (Community Hospitals, en sentido amplio): 5.626 hospitales, esto es el 95,5% del total de hospitales. De estos hospitales no federales, 670 hospitales, el 11,4% del total de hospitales, son hospitales para pacientes con enfermedades crónicas, psiquiátricos y no psiquiátricos, particularmente para pacientes con enfermedades respiratorias. El resto, 4.956 hospitales, son hospitales de agudos denominados Community Hospitals (en sentido estricto), que representan el 84.1% del total de hospitales.


Los 5.626 Community Hospitals (año 2000), se agrupaban según la propiedad en:

  • Hospitales privados non for profit (sin fines de lucro): 3.012 hospitales; el 51,1% del total de hospitales, conformado esencialmente por fundaciones, organizaciones religiosas y filantrópicas.

  • Hospitales privados for profit (con fines de lucro): 747 hospitales, el 12,7% del total de hospitales.

  • Hospitales de Gobiernos locales: 1.197 hospitales, el 20,3% del total de hospitales

Para los norteamericanos not for profit, aún para las organizaciones cuyos propietarios son órdenes religiosas, significa solamente que el superávit no se distribuye como dividendos, sino que se reinvierte en las operatorias de la propia institución. Por lo demás, buscan siempre el superávit y se gerencian como empresas privadas.


Esto hace que los servicios rentables se ofrezcan con mayor intensidad y aquellas líneas de producción como la obstetricia y la neonatología, que no aparecen rentables, muchas veces son descartadas como oferta de servicios y por ende, sean sólo ofrecidas por efectores de propiedad pública. Por otra parte, en EEUU, los Hospitales sin fines de lucro que pertenecen a grupos de empresarios, son manejados a través de fundaciones.


En los consejos de administración casi todos representan a bancos y otras corporaciones. Por lo tanto, aunque formalmente son sin fines de lucro, en realidad suministran beneficios a tres grupos:

  1. A los bancos por intereses de préstamos

  2. A los administradores con altos salarios

  3. A los médicos con el pago de sus prácticas. Esto es, como los médicos de una determinada comunidad internan sus pacientes en los Community Hospitals, estos tratan de competir en hacerse más atractivos a través de permitir que dichos médicos incorporen al hospital tecnología de punta de su propiedad y facturen las prácticas que con ella realizan, sin que el hospital deba invertir en bienes de capital. Se produce entonces una potenciación de incentivos entre industria tecnológica que quiere vender tecnología, médicos que quieren facturar las prácticas, pacientes que quieren recibir las prácticas y administradores que quieren recibir un porcentaje de la práctica, o facturar días cama o módulos de internación. Incentivos que sólo pueden ser contrarrestados por el financiador, único interesado en limitar el gasto.



        1. 4.2.6.2 Servicios socio sanitarios para pacientes crónicos (no hospitalarios)


Estos servicios, desarrollados por instituciones con y sin fines de lucro, se ocupan de brindar cuidados de larga permanencia a personas que, ya sea que por la edad o por padecer afecciones crónicas invalidantes, no pueden valerse por sus propios medios. Esto es, pacientes que, además de la necesidad de atención de la salud, aunque mínima, tienen dificultades para llevar adelante las actividades que hacen al vivir diario (Activities of Daily Living; ADL), como por ejemplo levantarse / acostarse, vestirse / desvestirse, caminar, usar el baño, asearse y comer. La mayor parte de estas instituciones la constituyen las Nursing Homes (casas de enfermería), y en menor número las Home Care Agencies (organizaciones de cuidados domiciliarios). Los pacientes que sólo tienen dificultades para llevar adelante las actividades que hacen al diario vivir, son asistidos en las Assisted Living Facilities (ALF).


Nursing Homes

Existen en todo Estados Unidos (año 2000), unas 17.000 unidades de internación para la asistencia de enfermos crónicos (nursing homes), de los cuales el 73% son propiedad y están gestionados por instituciones sin fines de lucro. Un 20% están vinculados a la Iglesia. Los Nursing Homes complexivamente ofrecen alrededor de 1.800.000 camas, esto es 51,5 camas por cada 1.000 habitantes mayores de 65 años (35 millones de habitantes). Tienen una ocupación del 95% y permanentemente se les requiere más camas. Para su habilitación deben alcanzarse estándares Federales y Estaduales. Ambos niveles realizan inspecciones regulares.

Una organización de Nursing Home esencialmente provee:

  1. Una cama para estancia de larga duración (promedio 2 años) y sus servicios de hotelería conexos.

  2. Cuidados de enfermería las 24 hs del día.

  3. Supervisión y control médico.

  4. Servicio de rehabilitación.


El financiamiento de los Nursing Homes es a través de los siguientes mecanismos:

  • El Medicaid quien reconoce dos tipos de cuidados que se pagan diferencialmente: aquellos que proveen cuidados de enfermería más intensivos (Skilled Nursing Facilities) y aquellos que proveen cuidados intermedios. La mitad de los gastos anuales en Nursing Homes es financiada por Medicaid.

  • Los pacientes, out of pocket: 40%

  • Los Gobiernos locales: 7%

  • La Beneficencia: 2%

  • Las HMOs, sólo un 1%



Home Care Agencies

Los Home Care Agencies comprenden una variedad de servicios socio-sanitarios dispensados en los domicilios de los pacientes, que esencialmente comprenden:

  1. Administración de medicamentos.

  2. Curaciones.

  3. Administración de equipos de uso asistencial en el hogar, incluido sillas de ruedas.

  4. Ayuda con las tareas del hogar y las compras.


Las Home Care Agencies reciben distintos nombres y pueden ser organizaciones independientes u organizaciones que dependen de un hospital o de un Departamento de Salud. La mitad de estas organizaciones son non profit y se financian desde el Medicaid, el Medicare, los seguros, los pacientes y la beneficencia.

        1. 4.2.6.3 Otras organizaciones


En los Estados Unidos existen muchas organizaciones privadas, sin fines de lucro, que se enorgullecen de recaudar y entregar fondos para causas relacionadas con la salud y realizar actividades, sean asistenciales como educacionales y de investigación, en el campo socio sanitario. Entre ellas se destacan:


  1. Red Cross

  2. American Cancer Association

  3. American Heart Association

  4. Una gran cantidad de asociaciones vinculadas a enfermedades específicas como por ejemplo la esclerosis múltiple

  5. Una amplia variedad de asociaciones religiosas y de carácter comunitario

  6. Numerosas fundaciones, como la Henry J. Kaiser Foundation



Cruz Roja (Red Cross)

La Cruz Roja brinda asistencia a las victimas de conflictos y desastres, no sólo dentro del país, sino en todo el mundo. La Cruz Roja presta una amplia gama de servicios en los Estados Unidos, por los cuales en algunas ocasiones recibe un subsidio Estatal:

  • Coordina la donación de sangre y plasma

  • Desarrolla programas comunitarios para la toma de conciencia sobre la salud

  • Desarrolla programas de voluntariado


La Cruz Roja no paga a los individuos por sus donaciones de sangre. Sin embargo existen en Estados Unidos dos establecimientos que pagan por las donaciones de plaquetas (2 de un total de 3.200 establecimientos de procesamiento de sangre, lo cual equivale a 0,0006% de los establecimientos).


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