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Universidad de la amazonia

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FORMATO NO DECLARANTE

CODIGO:

FO-M-DC-04-08

VERSION:

3

FECHA:

2017-04-17

PAGINA:

2 de 2



Florencia, ____________________ de 201___



Señores

UNIVERSIDAD DE LA AMAZONIA

Calle 17 Diagonal 17 con Carrera 3F

Florencia





De conformidad con el artículo 29 del Decreto 836 de marzo 26 de 1991, que regula lo correspondiente al Certificado de Ingresos, para personal independientes no obligados a declarar y que no requieren presentación ante la Administración de Impuestos, manifiesto que no estoy obligado a presentar declaración de Impuesto sobre la Renta y Complementarios por el año gravable 2016, de acuerdo a lo previsto en el Decreto 1625 de 2016, en atención a que no soy responsable del impuesto a las ventas (IVA) y No obtuve ingresos superiores a CUARENTA Y UN MILLONES SENCIENTOS CINCUENTA Y CUANTO MIL PESOS ($41.654.000) y en mi condición de contribuyente de menores ingresos, manifiesto que NO poseía un patrimonio bruto en el último día del año 2016 superior a CIENTO TREINTA Y TRES MILLONES OCHOCIENTOS OCHENTA Y NUEVE MIL PESOS ($133.889.000).



Nombre: _____________________________________________________________________


C.C. o NIT: __________________________________________________________________


Dirección: ___________________________________________________________________


Teléfono: __________________________ Celular: ___________________________________


Actividad Económica: __________________________________________________________


Valor Ingresos Totales Recibidos (Año 2016): ____________________________________


Valor Patrimonio Bruto (Año 2016): ______________________________________________


Valor Retenciones en la Fuente (Año 2016): _______________________________________


PERSONAS QUE DEPENDEN ECONÓMICAMENTE DE USTED

NOMBRES Y APELLIDOS

IDENTIFICACION

FECHA DE NACIMIENTO

CALIDAD DE DEPENDIENTE



DD/MM/AAAA




DD/MM/AAAA




DD/MM/AAAA




DD/MM/AAAA




La información aquí reportada, se rinde bajo la gravedad de juramento, el cual se considera prestado con la firma del presente escrito.









________________________________

Firma

C.C.



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