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Viii simposio internacional sobre seguridad eléctrica solicitud de inscripcióN

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VIII SIMPOSIO INTERNACIONAL SOBRE SEGURIDAD ELÉCTRICA


SOLICITUD DE INSCRIPCIÓN


Por la presente, solicito mi inscripción al VIII SISE, que se llevará a cabo en Montevideo, Uruguay,
del 21 al 22 de Julio de 2016, para lo cual, hago llegar los datos correspondientes.

(Se ruega escribir en zonas sombreadas)






Apellido y Nombre


Fecha de Nacimiento




Organización o Empresa


RUT (No. de Identificación Fiscal)




Cargo o Profesión


Documento de Identidad (No. C.I., Pasaporte)




Domicilio Particular


Código Postal








Teléfono Particular


Teléfono Móvil


Teléfono del Trabajo


Fax del Trabajo




Correo Electrónico Personal


Correo Electrónico del Trabajo




Ciudad / Localidad / Departamento / Provincia


País




Docente UCU / Estudiante UCU – UTU (Especificar)


Carrera / Curso




ADJUNTAR CERTIFICADO DE ESTUDIANTE EMITIDO POR LA INSTITUCIÓN





Lugar y Fecha


Firma / Aclaración de Firma


INSCRIPCIONES (costo en dólares americanos):


Público en general: USD 150

Docentes de UCU: USD 113

Estudiantes UCU - UTU: USD 50


Se ruega enviar la presente Solicitud de Inscripción como archivo adjunto a: simposioseguridad@ucu.edu.uy

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