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Xlviii congreso Istmeño de la Asociación Odontológica Panameña

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XLVIII Congreso Istmeño de la Asociación Odontológica Panameña,

XXV Expodental y I Encuentro Internacional de Endodoncia Panamá 2018



AUTORIZACIÓN PARA REALIZAR CARGOS A TARJETA DE CRÉDITO

Por favor complete y envíe este formulario por fax, correo o correo electrónico a:

ASOCIACIÓN ODONTOLÓGICA PANAMEÑA | Calle Beatriz de Cabal, Edif. Advanced 099, piso N° 12

Teléfonos: 269-1603 | 263-2060 ∙ Correo electrónico: congresoaop2018@gmail.com

AP. 0816-02400, Panamá, Rep. De Panamá | Representante legal: Dra. Mónica Shedden |CIP: 8-701-318


INFRMACIÓN DEL PARTICIPANTE


Categoría

Odontólogo Miembro AOP

Odontólogo No Miembro AOP

Acompañante (Social)


Extranjero Acreditado

Extranjero No Acreditado



Téc. en Asistencia Odontológica

Estudiante



Otro: ___________________________




Nombre completo ________________________________________________________________________

Institución / Clínica ­­­­­­­­­­­­­­­­­­­­_______________________________________________________________________

Dirección _______________________________________________________________________________

País _______________________________________ Ciudad ______________________________________

CIP / Pasaporte _____________________ Teléfonos _____________________ Fax ____________________

Correo electrónico ________________________________________________________________________


INSCRIPCIÓN EN EL CONGRESO


Categoría

Congreso

(antes del 30/11/2017)

(después del 30/11/2017)

Odontólogo Miembro AOP /

Extranjero Acreditado

US$ 200.00

US$ 250,00

Pareja Odontólogos Miembros AOP

US$ 380.00

US$ 480,00

Odontólogo No Miembro AOP /

Extranjero No Acreditado

US$ 350.00

US$ 400.00

Técnico en Asistencia Odontológica

US$ 150.00

Estudiante

US$ 100.00




Acompañante (Actividad Social)

US$ 75.00


INFORMACIÓN DE LA TARJETA

Nombre del tarjetahabiente ___________________________________________________

Número de tarjeta ___________________________ Código Seguridad: ________________

Fecha de vencimiento: Mes _______ / Año _______

A debitar el monto de mi tarjeta de crédito US$ __________

Monto escrito ______________________________________________________________


Firma: ___________________________________ Fecha: Día _____ Mes _____ Año _____


Nota: Por favor adjuntar copia o foto de la tarjeta





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