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Y seguridad social

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MINISTERIO

DE EMPLEO

Y SEGURIDAD SOCIAL

TESORERÍA GENERAL

DE LA SEGURIDAD SOCIAL

TC 1/15-3  (09/2016)

MANDATO / ORDEN DE DOMICILIACIÓN DE ADEUDOS DIRECTOS SEPA PARA EL PAGO DE CUOTAS

DE LA SEGURIDAD SOCIAL

Firma del titular de la cuenta (4)

Firma del responsable del pago (4)

FECHA

Año

Mes

Día

TIPO DE SOLICITUD (Marcar con una X según corresponda)

RÉGIMEN (Marcar con una X según corresponda)

ALTA EN DOMICILIACIÓN

R.E. TRABAJADORES AUTÓNOMOS (2)

BAJA EN DOMICILIACIÓN (1)

CAMBIO DE DATOS BANCARIOS

S.E. AGRARIO. INACTIVIDAD TRABAJADOR

S.E. EMPLEADOS DEL HOGAR

DEUDAS Y APLAZAMIENTOS

CONVENIO ESPECIAL

R.E. MAR TRABAJADOR CUENTA PROPIA

MINISTERIO

DE EMPLEO

Y SEGURIDAD SOCIAL

TESORERÍA GENERAL

DE LA SEGURIDAD SOCIAL

RESGUARDO DE TRAMITACIÓN DE MANDATO / ORDEN DE DOMICILIACIÓN DE ADEUDOS DIRECTOS SEPA

PARA EL PAGO DE CUOTAS DE LA SEGURIDAD SOCIAL

(3) Nº de Afiliación. Código de cuenta de cotización, o número de expediente.

(4) Firma tanto del titular de la cuenta,  como del responsable de pago aún en el caso de ser la misma persona.

DATOS PARA LA DOMICILIACIÓN

Sello, Fecha y Firma de la Oficina Receptora

(1) En caso de Baja en domiciliación no rellenar el IBAN

(2) Incluye Sistema Especial de Trabajadores por Cuenta Propia Agrarios (SETA)

CÓDIGO INTERNACIONAL CUENTA BANCARIA IBAN

N.º DE DOCUMENTO IDENTIFICATIVO

TIPO DE DOCUMENTO IDENTIFICATIVO

D.N.I.:

PASAPORTE:

TARJETA DE

EXTRANJERO:

C.I.F.:

DOCUMENTO IDENTIFICATIVO DEL TITULAR DE LA CUENTA DE ADEUDO

TC 1/15-3  (09/2016)

APELLIDOS Y NOMBRE O RAZÓN SOCIAL DEL TITULAR DE LA CUENTA DE ADEUDO

DOMICILIO DEL TITULAR DE LA CUENTA DE ADEUDO

CÓD. POSTAL PROVINCIA

LOCALIDAD

Mediante la firma de esta orden/mandato, el titular de los datos de

domiciliación autoriza:

(I) A la Tesorería General de la Seguridad Social (TGSS) a enviar

instrucciones de adeudo a la Entidad Financiera indicada, en

concepto de cuotas de Seguridad Social a cargo del trabajador o del

sujeto responsable de pago.

(II) A la Entidad Financiera para efectuar los adeudos en su cuenta

siguiendo las instrucciones de la TGSS.

CÓDIGO INTERNACIONAL CUENTA BANCARIA IBAN

DOMICILIO DEL TITULAR DE LA CUENTA DE ADEUDO

CÓD. POSTAL PROVINCIA

LOCALIDAD

N.º DE DOCUMENTO IDENTIFICATIVO

TIPO DE DOCUMENTO IDENTIFICATIVO

D.N.I.:

PASAPORTE:

TARJETA DE

EXTRANJERO:

C.I.F.:

DOCUMENTO IDENTIFICATIVO DEL TITULAR DE LA CUENTA DE ADEUDO

DATOS PARA LA DOMICILIACIÓN

APELLIDOS Y NOMBRE O RAZÓN SOCIAL DEL SUJETO OBLIGADO AL PAGO DE CUOTAS DE SEGURIDAD SOCIAL

N.º

IDENTIFICATIVO DE SEGURIDAD SOCIAL (4)

DATOS IDENTIFICATIVOS DEL SUJETO OBLIGADO AL PAGO

APELLIDOS Y NOMBRE O RAZÓN SOCIAL DEL SUJETO OBLIGADO AL PAGO DE CUOTAS DE SEGURIDAD SOCIAL

N.º

IDENTIFICATIVO DE SEGURIDAD SOCIAL (3)

DATOS IDENTIFICATIVOS DEL SUJETO OBLIGADO AL PAGO

N.º DE DOCUMENTO IDENTIFICATIVO

TIPO DE DOCUMENTO IDENTIFICATIVO

D.N.I.:

PASAPORTE:

TARJETA DE

EXTRANJERO:

C.I.F.:

DOCUMENTO IDENTIFICATIVO DEL RESPONSABLE DE PAGO

N.º DE DOCUMENTO IDENTIFICATIVO

TIPO DE DOCUMENTO IDENTIFICATIVO

D.N.I.:

PASAPORTE:

TARJETA DE

EXTRANJERO:

C.I.F.:

DOCUMENTO IDENTIFICATIVO DEL RESPONSABLE DE PAGO

LIMPIAR FORMULARIO


INFORMACIÓN IMPORTANTE

Si desea domiciliar el pago de sus cuotas a la Seguridad Social en la Entidad Financiera de su elección,

cumplimente con claridad todos los datos del presente documento, y una vez firmado entréguelo en cualquiera

de las Administraciones de la Tesorería General de la Seguridad Social -TGSS-. En caso de cambios de datos

bancarios podrá presentar este documento en la Entidad Financiera elegida o en una Administración de la

TGSS.

La Entidad Financiera efectuará el cargo en su cuenta el último día hábil del mes y le enviará un justificante de

ingreso por domiciliación que será el que justifique el pago de las cuotas. No obstante, presentado el

consentimiento para la domiciliación de cotizaciones, hasta que no se le comunique el primer adeudo, estará

obligado a efectuar el pago de las cuotas mensuales

Para más información, puede consultar en cualquier Entidad Financiera, Administración de la TGSS y en la

página web de la Seguridad Social: www.seg-social.es

mediante documento de cotización. En caso de variación de

datos bancarios, conviene que usted mantenga los datos anteriores hasta recibir un adeudo en la nueva cuenta

(apartado 2. art. 59 del Real Decreto 1415/2004 de 11 de junio, que aprueba el Reglamento General de

Recaudación de la Seguridad Social).



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